SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD. Resolución 75/98 COMO HACER UN RECLAMO EN LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD ANTE EL INCUMPLIMIENTO DE LAS PREPAGAS FORMULARIO ANEXO A FORMULARIO ANEXO B



SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACION
Resolución 75/98
Apruébase un procedimiento administrativo de reclamos,
frente a hechos o actos de los agentes del Seguro de Salud,
que afecten o puedan afectar la normal prestación médico
Asistencial.
Bs. As., 3/7/98
VISTO las Leyes 23.660, 23.661 y el Decreto Nº 1615/96 y;
CONSIDERANDO:
Que mediante el Decreto Nº 1615/96 se crea la Superintendencia
de Servicios de Salud, que asume las funciones que competen a la
Administración Nacional del Seguro de Salud, el instituto Nacional
de Obras Sociales y la Dirección Nacional de Obras Sociales.
Que entre otras funciones, debe fiscalizarse el cumplimiento del
Programa Médico Obligatorio, el cumplimiento del Programa Nacional
de Garantía de la Atención Médica, el ejercicio del Derecho de
Opción y la adecuada atención a los beneficiarios del sistema.
Que en virtud de ello, resulta necesario establecer procedimientos
destinados a dar solución a los reclamos que se formulan
garantizando celeridad y asegurando los derechos de los
reclamantes.
Por ello y de conformidad a las facultades otorgadas por el Decreto
Nº 1615/96 y Nº 177/ 97.
EL SUPERINTENDENTE DE SERVICIOS DE SALUD
RESUELVE:
Artículo 1º — Apruébase el procedimiento administrativo de
reclamos que se establece en el ANEXO I, como parte integrante
de la presente.
Art. 2º — Los agentes del seguro de Salud deberán instrumentar
los mecanismos para que dicho procedimiento comience a utilizarse
dentro de los treinta días hábiles de la publicación del presente.
Art. 3º — Regístrese, notifíquese, publíquese, dése a la Dirección
Nacional del Registro Oficial y archívese.—José L. Lingeri.
ANEXO I
PROCEDIMIENTO PARA EL PROCESAMEINTO DE RECLAMOS
1. Se instaura un procedimiento sumarísimo de formulación y
solución de reclamos frente a hechos o actos de los agentes del
Seguro de Salud, que afecten o que puedan afectar la normal
prestación médico-Asistencial.
2. El procedimiento se ajustará a los principios de legalidad,
informalidad, celeridad e inmediatez.
3. La denuncia podrá ser presentadad por:
a) El afiliado de un Agente del Seguro por sí o en representación de
los beneficiarios a su cargo.
b) Apoderado con mandato suficiente expedido en legal forma y en
caso de urgencia se podrá actuar mediante gestor oficioso,
actuación que deberá ser ratificada en los 30( treinta) días
siguientes por el afiliado titular.
4. En todos los casos los reclamos deberán contener nombre
completo del reclamante, domicilio, CUIT o CUIL, teléfono, en su
caso número de fax, y nombre de las psersonas autorizadas a
compulsar el expediente que se iniciará como consecuencia de la
opresentación, a la que deberán adjuntarse todos los medios de
prueba que hagan a su derecho.
5. Podrán ser presentadors mediante la concurrencia personal del
reclamante o su representante, o bien, remitirse por Carta
Documento, por fax o por correspondencia en:
a) El agente del Seguro de Salud donde éste atienda al público.
b) La Gerencia de Servicios al Usuario de la Superintendencia de
Servicios de Salud.
Los reclamos a efectuar por vía telefónica o fax deberán ser
ratificados personalmente por el interesado en el término de tres
días, plazo quie se extenderá en dos días más para los casos de
afiliados Residentes a más de 100 km. de la Sede de la Obra Social.
En el caso de reclamo telefónico, el agente de la Obra Social, o en
su caso, el agente de la Gerencia de sErvicios al Usuario por ante
la SSS, deberá confrontar los datos del reclamante en el padrón de
beneficiarios sin perjuicio de la ratificación indicada en el párrafo
anterior.
I. DENUNCIA PRESENTADA ANTE EL AGENTE DEL SEGURO DE
SALUD
El proceso que los agentes del seguro deberán desarrollar para
solucionar las denuncias seguirá las siguientes etapas en la
secuencia que se indica:
1 - Recepción
2 - Registro y comunicación
3 - Estudio
4 - Solución y comunicación
Los agentes del Seguro deberán tner a disposición del público los
formularios cuyo modelo obra en Anexo A) para la presentación de
denuncias.
6. Será obligación del agente del seguro la utilización de dicho
formulario, debiendo certificar la recepción de todos los reclamos
mediante la entrega de la correspondiente copia debidamente
sellada, firmada por persona autorizada y haciéndose constar el
número de expediente en el que tramitará el reclamo.
7. Los Agentes del Seguro también podrán rechazar sin
sustanciación el reclamo cuya resolución nop sea de su
competencia, emitiendo un certificado en el  que conste la caudsa
específica de su negativa in limine. En todos los casos, los Agentes
del Seguro serán responsables de la correcta callificación de las
presentaciones que se le formulen, a fin de determinar a cuáles de
ellas corresponde la aplicación del presente procedimiento, bajo
aprecibimiento de considerarla incursa en las prevision
del art.
42 de la Ley 23.661.
8. REGISTRACION DE LAS DENUNCIAS: La Obra Social deberá
crear un Registro de denuncias donde se asignará un número
correlativo de denuncia y la apertura de un expediente que deberá
contener:
. Registración numérica, alfabética y cronológica centralizada y
sistematizada
. Nombre completo del reclamante
. Domicilio del reclamanteB.O.: 23/07/98 Resolución 075/98 Sssalud
. Número de CUIT o CUIL del reclamante
. Teléfono y en su caso número de fax
. De corresponder, delegación en la cual tramitó el reclamo
. Causa del reclamo
. Dictamen y/o Resolución a través del cual se dio respuesta al
pedido
9. La documentación que acompañen los reclamantes deberá ser
incorporada al expediente por el Agente del Seguro. En el caso de
no haber sido acompañada toda la documentación por el reclamante,
deberá intimárselo a que en un plazo no mayor de tres( 3) días
agregue la que obra en su poder o indique donde se encuentra. El
reclamante estará exento de este requisito en los casos de urgencia
descriptos en el art. 15,
10. Los Agentes del Seguro deberán mantener un archivo de
expedientes de denuncias tramitadas y cuyo proceso haya
finalizado, que deberán permanecer por un plazo mínimo de dos
años contados desde la fecha de su finalización, salvo que por la
naturaleza de la denuncia y para cumplir con los requisitos de la
legislación vigente, sea necesaria su guarda por un período mayor.
11. La información contenida en el Registro de Denuncias deberá
ser remitida mensualemnte a la SSS en soporte magnético, y sin
perjuicio de la fiscalización in situ que esta última pudiere disponer
y de lo indicado para cada reclamo en particular en el artículo 14 in
fine.
12. Transitada la etapa de estudio del reclamo, el agente de lseguro
deberá emitir un informe de solución, el cual contendrá como mínimo
la siguiente información:
. Fecha de emisión
. Número correlativo de reclamo( expediente)
. Nombre completo y número de CUIT o CUIL del reclamante
. Motivo del reclamo
. Breve análisis del caso, indicando normativa aplicada
. Resolución del caso
. Acciones a seguir para la total solución
. Nombre y firma del responsable del informe
13. La respuesta al Reclamo debe ser firmada por la máxima
autoridad del Agente del Seguro, pudiendo asimismo, delegar esa
facultad en personas que ocupen cargos directivos. Dicha
respuesta será entregada en forma personal al reclamante o quien
lo represente, o remitida por Carta Docuemnto, informando asimismo
al reclamante que siemrpe tiene la posibilidad de insistir con su
reclamo ante la Superintenedcia de Servicios de Salud.
14. A partir de la presentación del reclamo, el agente del seguro
tendrá un plazo de quince( 15) días para resolverlo.
15. Para los supuestos de URGENCIA MEDICA en los que la normal
tramitación del procedimiento pudiera porner en peligro la vida y/o
la salud del reclamante, no se aplicará el término del art. 14º y la
solución deberá ser brindada de inmediato por la Obra Social.
a) CUANDO EL RECLAMO FUERE PRESENTADO DIRECTAMENTE
ANTE LA OBRA SOCIAL, ésta deberá determinar si encuadra en
los supuestos de Urgencia Médica en los términos señalados en el
párrafo anterior, haciéndose responsable de la demora o de la
incorrecta clasificación del reclamo y sin perjuicio de la aplicación
del Régimen Sancionatorio de las leyes 23.660 y 23.661
b) CUANDO EL RECLAMO FUERE PRESENTADO DIRECTAMENTE
ANTE la Superintendencia de Servicios de Salud en los términos
del art. 19º, remitirá las actuaciones de inmediato con la indicación
del carácter de URGENCIA señalado por el reclamante quedando
en el ámbito de competencia de las OBRAS SOCIALES determinar
el grado de aquélla con las responsabilidades ya indicadas en el
párrafo anterior.
16. Las notificaciones durante la tramitación de la denuncia deben
dirigirse al domicilio constituido por el denunciante, o al domicilio
registrado en el padrón de afiliados en caso de haberse omitido la
constitución de domicilio
17. Dentro de los diez( 10) días corridos de notificado el informe de
Solución del caso el beneficiario reclamante podrá, por única vez,
insistir con su reclamo por ante la SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD
18. El trámtie por ante la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE
SALUD se regirá por la ley de Procedimientos administrativos
Tratándose de los supuestos del artículo 15º y de corresponder
se intimará al Agente del Seguro de Salud a brindar cobertura
médico aisstencial indicando para el supuesto de negativa la
derivación a su cargo al Hospital Público de Autogestión o a otra
Obra Social del Sistema. Todo ello bajo apercibimiento de aplicar el
régimen sancionatorio de las leyes 23.660 y 23.661 y sin perjuicio
de las responsabilidades civiles y penales que pidoeran
corresponder a sus autoridades conforme el art. 13º de la ley
23.660
PROCEDIMIENTO POR ANTE LA SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD
19. El reclamante podrá presentarse directamente por ante la SSS
con los mismos requisitos que los indicados para las
presentaciones efectuadas por ante los agentes del seguro de
salud. El receptor de la denunica por ante la SSS deberá volcar los
datos en el  formulario que como Anexo  B) integra el presente.
Inmediatamente después que el receptor vuelca el reclamo escrito
en el formulario deberá:
a) Registrar el número de reclamo
b) Enviar al reclamante la carta que como Anexo C) se agrega al
presente
c) El reclamo deberá ser anviado junto con toda la documentación
acompañada a la Obra Social en un plazo de 4 días. En los supuestos
previstos en el Art. 15º el reclamo deberá ser enviado
inmediatamente a la Obra Social en los términso allí previstos.
d) En caso de no haber sido acompañada toda la documentación
por el reclamante, la SSS lo intimará a que en un plazo no mayor de
3 días agregue la que obra en su poder o indique doinde se
encuentra con la excepción prevista para los supuestos de
urgencia.
e) Recibido el reclamo en la Obra Social, ésta deberá continuar el
trátmite como si la denuncia hubiese sido radicada por ante la
misma.
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
f) En los supuestos que a continuación
se enumeran, el plazo para
que el Agente del Seguro resuelva reclamo y notifique al interesado
y - siempre que no se tratare de uno de los supuestos previstos
en el art.15º del presente procedimiento - no podrá exceder los
cinco días corridos:
a) S.I.D.A. - H.I.V.
b) Internaciones
c) drogadicción
d) Embarazo
e) Atención del recién nacido y hasta el primer año de vida
f) Atención Oncológica
g) Vencido el término del art. 19º y en caso de silencio y/o respuesta
insastifactoria, el denunciante podrá recurrir a la SSS en los términos
del art. 17º. Recabada la información, el Organismo deberá
expedirse en un plazo de cinco( 5) días corridos y de corresponder,
deberá intimar al Agente del Seguro a brindar cobertura médico
asistencial indicando para el supuesto de negativa la derivación al
Hospital Público de Autogestión o a otra Obra Social del Sistema
con cargo a la Obra Social del Beneficiario, sin perjuicio de las
responsabilidades civiles y penales que pudieran correponder
conforme ael art. 13º de la ley 23.660
h) En los casos enumerados en el  art. 19º, para las notificaciones,
vsitas y/o traslados conferidos por la SUPERINTENDENCIA DE
SERVICIOS DE SALUD, se concederá un plazo de tres días corridos
DISPOSICIONES COMUNES
i) Todos los plazos establecidos en la presente, deberán entenderse
como días corridos.

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Una respuesta a SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD. Resolución 75/98 COMO HACER UN RECLAMO EN LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD ANTE EL INCUMPLIMIENTO DE LAS PREPAGAS FORMULARIO ANEXO A FORMULARIO ANEXO B

  1. Marina Elisa Palomino dijo:

    Una vez que el expediente fue resuelto por la SSSalud y se expide con una Resolucion intimando a la Obra Social a cubrir la prestacion al 100% bajo apercibimiento de no cobrar la OS el SUMARTE, la Obra Social tiene mas instancias de apelacion para no cubrir la prestacion reclamada???? Si eso ocurriera que pasos debe seguir el reclamante??? Gracias por su pronta respuesta

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