El contrato de servicio de salud en psiquiatría:
Acerca del encuadre jurídico de la relación médico–paciente, se han superado viejas discusiones a efectos de determinar la responsabilidad, si esta caía en la esfera extra-contractual o bien contractual. Se arribó con unanimidad a la conclusión de que el vínculo creado entre el médico y el paciente es de índole contractual.
El profesional se compromete a poner al servicio del paciente todo el caudal de conocimiento científico que su título acredita y a prestarle la diligente asistencia profesional que el estado de aquel requiere, contra el pago de un precio en dinero.
Sin embargo este vínculo no siempre se presenta en la forma tradicional, encontramos excepciones, pudiendo darse situaciones en los cuales los servicios prestados por los profesionales sean de índole extra-contractual.
Además del denominado ejercicio liberal de la profesión podemos mencionar otras modalidades, tales como la prestación del servicio en el ámbito público (hospital público nacional, provincial o municipal) y en la esfera privada (empresa médica) cada una de ellas con características distintivas, que llevan a diferentes formulaciones contractuales.
El contrato de negociación individual:
Es el caso de la modalidad clásica en el ejercicio de la medicina, se trata de la atención del profesional en forma individual en un consultorio y se denomina comúnmente ejercicio liberal de la profesión. Hay dos rasgos típicos: la relación directa entre médico y paciente, que adquiere la característica de una obligación intuito personae (paciente elige al profesional) y la confianza que despierta el profesional dada su capacidad.
El médico hace un ejercicio autónomo de la profesión, y no existe ningún lazo de subordinación o dependencia individual o institucional, se desarrolla la actividad con mayor libertad, a diferencia de lo que sucede en los supuestos de actividad colectiva casos en los que el contexto es determinante de la actividad.
Para parte de la doctrina se trata de una prestación de servicios dentro de la estructura contractual de la negociación individual, lo que significa hacer extensiva al paciente la autonomía de la cual goza el profesional.
Pero esto no es así dada la especial condición en la que se encuentra el paciente, quien se acerca al profesional con la incertidumbre que genera cualquier malestar en su salud (física o psíquica). Esta situación implica por si sola una desigualdad , que impide al enfermo obrar libremente en la determinación de las condiciones del acuerdo.
Por otro lado, la relación se desarrolla entre una parte experta y una que no lo es, lo que posiciona al profesional en una superioridad contractual para determinar las condiciones del negocio.
Este análisis nos permite afirmar que la relación médico paciente se encuadra como regla general en la estructura del contrato celebrado por adhesión. Lo cual implica que el paciente aceptará el negoció jurídico en su totalidad pero no cada cláusula en particular, quedando siempre la posibilidad de revisión del mismo.
Como consecuencia de este encuadramiento se deduce que la aceptación del paciente abarcará las prácticas médicas adecuadas para su patología y los riesgos que ésta conlleva, pero no consiste en una aceptación amplia de cualquier tipo de práctica, ya que el profesional, en caso de imputársele responsabilidad, deberá superar el análisis de los parámetros científicos aplicados al caso.
Nuestro ordenamiento jurídico regula el contrato de adhesión en los art. 37 y 38 de la ley 24240 de Defensa del Consumidor y siendo el contratos médicos genéricamente de adhesión, quedaría incorporado a esta normativa, además de la aplicación de las normas del Código Civil (art. 1198, 1071, 740 y 742)
Las empresas médicas:
En la actualidad una de las modalidades de prestaciones médicas es la de la asistencia médica prepaga.
El contrato de prestación médica prepaga se formula mediante la estructura contractual de adhesión estandarizada, no existiendo entre las empresas prestadoras diferencias sustanciales que permitan al usuario el ejercicio de opción al carecer de una marco adecuado de competencia.
Esto facilita la inclusión de cláusulas abusivas que desequilibran la relación contractual transfiriendo los riegos al usuario al no cubrir la cobertura de determinadas prestaciones.
Pero la reforma constitucional de 1994 mediante la inclusión del instituto de amparo, permitió para los usuarios que las empresas cumplan con las prestaciones para un mejor ejercicio del derecho de salud. Es una garantía constitucional tendiente a la protección de los derechos fundamentales. La justicia en reiteradas ocasiones ha obligado tanto al Estado como a las empresas a suministrar la asistencia cuando esta fuera negada a los pacientes.
Cuando un persona se incorpora a un sistema médico prepago se produce un doble juego de adhesiones: por un lado mediante la adhesión masiva pasa a formar parte del sistema y por otro, en su relación directa con el médico tratante efectúa un contrato de adhesión individual. Ambas regladas por la ley de defensa del Consumidor.
La relación de poder médico paciente. El asentimiento:
En la actualidad nos hallamos frente a un cambio en la relación médico paciente, se consideran nuevos elementos, como la aceptación del paciente respecto del acto médico y su derecho fundamental a estar informado sobre su proceso de salud, tratamientos, riesgos, etc.
No solo se tiene en cuenta la opinión del médico, viéndose modificado el rol de enfermo, que deja de ser un sujeto pasivo para transformase en uno más dinámico. Hay una obligación médica tendiente a la protección y al respeto de la voluntad del paciente, lo que favorece la confiabilidad.
Sin embargo, la desigualdad técnica científica, coloca al profesional en una situación de poder. El consentimiento informado consiste en una declaración unilateral de voluntad que debe cumplir con requisitos externos e internos (discernimiento, intención y libertad)
El paciente prestará su asentimiento a la práctica médica propuesta, pero ello significa la convalidación de la mismo sino un reconocimiento de los riesgos a los cuales se enfrenta y una aceptación de estos, lo que no opera como condición de licitud, quedando siempre abierta la posibilidad de revisión.
3- El derecho de información mutuo:
Las características de los enfermos mentales y el requerimiento de profesionales psiquiatras hacen que se presenten particularidades que hacen a una relación muy singular. Estas particularidades afectan a ambas partes de la relación haciéndola tambalear al filo de la desintegración de manera constante.
La calificación del médico psiquiatra y su relación con el enfermo mental:
Es importante diferenciar el ejercicio de la tarea del médico en el ámbito privado y dentro de una institución hospitalaria.
Es necesario además establecer una distinción dentro del ejercicio privado: cuando se realiza para una empresa de medicina privada o prepaga y cuando consiste en un servicio profesional personalizado; la diferencia radica en que en el primer supuesto el paciente se vincula con la empresa y es ésta la que asume las obligaciones médicos asistenciales, y en el segundo caso, es el médico quien establece la relación con el paciente en su propio consultorio.
Cabe también considerar una tercera distinción y esta es en cuanto a los profesionales, hecha en virtud de su especialización dentro de la psiquiatría. La especialización científica determina niveles de competencia o incumbencia.
La diferencia entre cliente, paciente y objeto de investigación psiquiátrica:
Es necesario tener en cuenta que en el ámbito de la psiquiatría el espacio de atención médico asistencial es la mente del ser humano, característica que determina toda la relación.
El requerimiento de atención no siempre surge del paciente, sino que terceros (como ser: un familiar, una institución) se presentan ante este dada la profundidad que presenta la patología . La calidad de cliente la tiene quien contrata los servicios médicos, por lo cual puede ser el paciente, siempre que cuente con capacidad general para negociar, o cuando ello no sucede o por decisión de tercero requirente es éste quien reviste esa condición. En suma, el profesional asume obligaciones frente al paciente y el requirente.
Los problemas relativos a la información mutua relevante:
Como explicamos anteriormente, la interacción médico-paciente-requirente puede quedar estructurada de diferente forma, lo cual es trascendente en el proceso de reparación psiquiátrica: la exploración diagnostica por intercambio verbal. El médico se nutre de información relevante desde paciente-requirente para elaborar un diagnóstico.
Este intercambio verbal se desarrolla en tres niveles: el primero comprende la visión técnico científica, el profesional trata de captar las patologías del paciente; el segundo corresponde a investigar el ámbito social y familiar del paciente; el tercer nivel tiene que ver con dos aspectos, las obligaciones diferenciadas de información (paciente-requirente) y el marco referencial que puede ser contractual o de otro tipo (legal y/o judicial)
Entonces la fuente de información puede ser el paciente, el requirente o ambos, y en el supuesto de reiterados requerimiento, las empresas privadas o prepagas y también los centros hospitalarios con o sin internación.
En el caso de la información desde el paciente esta es relevante a través de dos elementos: los síntomas y relatos de su vida y relación con otras personas. El problema se plantea cuando el paciente se encuentra en un estado de alteración muy importante.
La información que provee el requirente tiene como contra que puede ser esta muy limitada . La situación mejora cuando se trata de personas que conviven o cuando se trata familiares muy cercanos, ya que la cotidianidad aporta elementos importantes.
Ahora bien cuando el requerimiento proviene de una institución, debemos hacer una triple diferenciación. Las instituciones hospitalarias públicas y privadas tienen una característica en común, y es que cuando se trata de un segundo o sucesivos requerimientos significa que existen antecedentes, como la historia clínica, esta información debe ser suministrada al médico psiquiatra como obligación del establecimiento, es decir que es jurídicamente exigible y relevante su incumplimiento. En cambio cuando se trata del primer requerimiento, solamente debe remitirse la información que se tenga respecto de la situación que dio lugar a el. En cuanto se trate de magistrados del Poder Judicial, la situación puede ser el resultado de un expediente judicial (expte. que debe ser remitido con toda la información allí existente) o por el contrario puede tratarse de la causa en sede policial por una denuncia sobre hechos producidos en la vía pública.
Luego el médico, en la elaboración del diagnóstico debe procesar toda esta información y someterla a lo que se denomina una investigación analítico-empírica a través de los signos que descubre y sobre los cuales realiza evaluaciones.
La información confidencial o colateral del paciente recabada en consulta o servicio profesional:
Las cuestiones extrarrelacionales pueden ser elementos útiles que contienen ciertos rasgos personales, suponen un derecho personalísimo del paciente. Aparecen durante el prediagnóstico e incluso durante la terapéutica y deben permanecer en la intimidad o dentro del secreto profesional, no deben ser reveladas por el médico.
La disponibilidad de esta información por parte del médico exige un análisis específico a la luz de la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, una línea de debate consiste en determinar si se trata de un delito de acción pública o de una cuestión privada de derecho. En el primer supuesto existe la obligación de denunciar y de advertir a las autoridades (ej.: posible comisión de un homicidio), en el segundo quedan comprendidas en el secreto profesional.
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