Planes de Medicina Prepaga de tipo cerrado. Obligación de Seguridad.

En los casos de planes de medicina prepaga de tipo cerrado, el ente organizador asume una obligación tácita de seguridad que funciona con carácter accesorio de la obligación principal de suministrar asistencia médica. Ello así, si no la proporciona a través de los profesionales integrantes de su lista o lo deriva a otro centro asistencial, el paciente puede obtener la satisfacción del servicio por otro. Así las cosas, dicha falta de cumplimiento en especie genera la obligación de reintegrar lo desembolsado por el enfermo, conforme lo dispuesto en los arts. 505, 509, 902 y 909 del C.C.

«Arenas, Enrique c. Centro Médico Santa Fe S.A.C. y otro», Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, sala L (28/05/1996)

2ª Instancia. — Buenos Aires, mayo 28 de 1996.

El doctor Giardulli dijo:

Contra la sentencia de fs. 512/516 vta. apela la demandada y expresa agravios a fs. 547/553, que fueron respondidos por la actora a fs. 554/556 vuelta.

Las quejas se centran en que el actor pertenece a un plan cerrado de los ofrecidos por Centro Médico Santa Fe y en virtud de dicha pertenencia sólo puede recurrir a los servicios y prestaciones de los profesionales y establecimientos que figuren en la cartilla médica. Por tanto rechaza la ejecución por un tercero y sostiene que el actor debió demostrar que el médico actuante habría incumplido los deberes inherentes a su profesión a fin de que ello importe para el incumplimiento de la obligación primordial asumida en la convención que los ligaba.

A fs. 5/10 (señalado con el Nº 29 en el sobre de documentación original) se halla agregado el reglamento para la prestación de servicios médicos integrales del Centro Médico Santa Fe. A fs. 7 –en lo atinente a especificación de planes– en el punto 4.2 se hace referencia a que el adherente al plan «C» deberá hacer uso en forma exclusiva de los servicios y prestaciones establecidos en la correspondiente cartilla médica, no reconociéndose atenciones recibidas de profesionales y/o servicios que no sean los pertenecientes al CMSF, excepto en los casos específicamente determinados. A fs. 8, en el punto 7 se enumeran las excepciones y en el punto 7.1 se refiere a «cirugía cardiovascular con circulación extracorpórea»… A fs. 11 (Nº 30/31 de dicho sobre) se halla agregada una promoción del Centro Médico en la que se enumera los servicios que brinda y se halla la cirugía cardiovascular con circulación extracorpórea sin cargo para el referido plan. Asimismo a fs. 13 se halla agregada una carta emitida por el CMSF a sus adherentes comunicando un reajuste de la cuota de afiliación a partir del 1º de abril de 1983 y les informa que, a partir de dicha fecha, se reconocerá cirugía cardiovascular con circulación extracorpórea, sin gasto alguno para el afiliado. A fs. 14 se acompaña una carta firmada por el doctor Jorge D. Arabetti (jefe de cirugía cardiovascular de adultos de la Clínica Bazterrica) dirigida al doctor Navia a fin que proceda a dar su opinión con respecto al paciente. A fs. 328 presta declaración testimonial José A. Navia, médico especialista en cirugía cardiovascular (ver respuesta pregunta 2ª). En la pregunta 3ª contesta que vio al actor con autorización de su médico de cabecera, doctor Sáenz de Luque y «su diagnóstico era angina inestable (síndrome intermedio) que no respondía al tratamiento médico farmacológico …La indicación quirúrgica en esos casos es perentoria y en especial en el caso éste, la masa de músculo en riesgo era de suma importancia dado que estaban involucradas las dos ramas mencionadas»… (ver fs. 328 vta.). Asimismo manifestó que el enfermo en angina inestable que no responde al tratamiento médico, tiene un riesgo aumentado con respecto al paciente estable, de todas formas, para este paciente el riesgo, en cualesquiera de los servicios cardiovasculares de experiencia, no se le pasa entre un 3 a 5% cuando se habla de riesgo se refiere a mortalidad. A fs. 330 declara Ricardo F. Sáenz de Luque, médico cardiólogo quien atendió al actor a fines de marzo a abril de 1983 con motivo de su internación en la unidad coronaria, ingresó al paciente con diagnóstico de angina de pecho inestable, y dada la juventud del paciente y la no adecuada respuesta del tratamiento se le solicitó una cineangiocoronariografía, a fin de evaluar la jerarquía de la lesión anatómica de la coronaria.

Visto el estudio consideró que el paciente era quirúrgico en cuanto a su tratamiento aplicable por razones siguientes: la juventud del paciente, por sus antecedentes coronarios familiares, por la sintomatología repetitiva a pesar del tratamiento dado. Considerando los riesgos de la operación y de no hacerlo, era más favorable su operación con menos riesgo … era un paciente de alto riesgo si se quedaba sin operarse, porque dado el cuadro que presentaba daba indicios de que la arteria iba a taparse, produciéndose un infarto que podrá llevarlo a la muerte o no… El doctor Arabetti decide que no es quirúrgico porque los riesgos de la cirugía eran mayores –a su entender– que los beneficios, opinión que no comparte… Cuando existen divergencias, lo normal es que se llame a otro médico para que también dé su diagnóstico y tratamiento, que los sistemas médicos cerrados, el afiliado puede consultar sólo con el médico de la especialidad de que se trate, que normalmente es uno solo como persona o como equipo, en caso de duda se consulta a otro médico quirúrgico –ya sea persona o equipo– sea a requerimiento del paciente o a propuesta del propio médico tratante …Con relación a la posibilidad de que la coronaria afectada se obstruya provocando el infarto, es un criterio que responde a estadísticas, pudiendo decirse que pasa así en el 90% de los casos, que el infarto puede producirse en cualquier momento, en los próximos dos minutos o en meses, pero siempre dentro del año. A fs. 332 contesta Luis M. F. Amaya, médico cardiólogo del Centro Médico Santa Fe, e indica que a la fecha de 1983 era médico de guardia de la Clínica Basterrica, su unidad coronaria y realizó la confección de la epicrisis sobre la base de los datos que constan en la historia clínica sin que necesariamente involucre opinión médica personal. A fs. 346 presta declaración Casimiro Pietko, médico que tuvo relación comercial con Centro Médico Santa Fe, y prestó atención médica al actor y contesta que tuvo criterio personal en cuanto a la posibilidad de la cirugía como un tratamiento adecuado (respuesta a pregunta quinta, fs. 346 vuelta).

A fs. 357/363 se halla agregado el peritaje médico practicado en autos; sostiene que el tratamiento fue controvertido ya que el doctor Arabetti pensaba que no era quirúrgico, mientras que consultado el doctor Navia dijo que sí. A las preguntas de la parte actora, el perito explicó: que en virtud del cuadro clínico de angor inestable a pesar de la medicación y del estudio cineangiográfico que mostraba una lesión severa de la arteria descendente anterior, considero estaba indicado el tratamiento quirúrgico de revascularización del miocardio, tal como lo hizo. En las condiciones generales que presentaba el paciente en ese momento, el riesgo operatorio estaba dentro de lo habitual, alrededor del 5%. Habiendo dado muestra de pequeña elevación enzimática (fs. 158 y otras) durante su internación, lo que habla de la inminencia de un infarto y que prácticamente constituyó un síndrome intermedio, la necesidad de una operación inmediata estaba indicada a los fines de evitar la constitución del infarto y preservar la mayor cantidad de músculo sano en la zona afectada, evitando de ese modo un accidente mayor que pudiera derivar en una incapacidad permanente … Contestó afirmativamente porque la intervención quirúrgica era una indicación de necesidad ya que se había instalado una situación de síndrome intermedio sobre un cuadro de angor inestable, que podría evolucionar al infarto, lesión irreparable, de evolución y resultado «a priori» imposibles de evaluar, pero estadísticamente con mayor morbimortalidad que la cirugía oportunamente y eficazmente realizada, que brinda al paciente beneficios de la revascularización completa de su miocardio. Asimismo afirmó que el riesgo operatorio de la cirugía practicada en este paciente es evidentemente menor… En las conclusiones sostiene que cabe consignar que los pacientes internados en Unidad Coronaria, con síndrome intermedio, que no responden al tratamiento en horas, con normalización de los cambios electrocardiográficos y enzimáticos, en más del 90% evolucionan hacia el infarto agudo de miocardio, con las consecuencias imprevisibles del mismo y destrucción de la masa muscular, y con riesgo aproximado de muerte del 12% hasta un 54% (fs. 362 vta. y 363).

Las impugnaciones que formula el doctor Arabetti (fs. 364/369 vta.) no logran conmover el peritaje corroborado por los testimonios de los restantes profesionales aportados a la causa. Por otra parte, la contestación a las impugnaciones formuladas por el perito designado son categóricas en tal sentido. De la prueba aportada por la parte demandada se desprende el reconocimiento de la relación contractual de Centro Médico Santa Fe y la Clínica Basterrica, que había opiniones diversas entre el doctor Arabetti y los doctores Navia y Sáenz de Luque respecto del tratamiento adecuado. A fs. 464 el testimonio de Pimentel, médico residente de cirugía cardiovascular a la época de los hechos a estudio, remarca la posibilidad de un pequeño infarto aunque admite que la cirugía no le aseguraba ciento por ciento de beneficio. «Ese infarto, según las estadísticas lo tenía que hacer en el término de seis meses, un año…».

Contratar servicios médicos por el sistema prepago implica acordar un contrato con cláusulas predispuestas lo que equivale a hablar de un contrato por adhesión. No cabe duda que, como se ha señalado en doctrina y jurisprudencia, el poder negociador de ambas partes es diferente y en variadas ocasiones se han presentado desequilibrios en la relación contractual ocasionando perjuicios a la parte más débil que es el adherente. Básicamente debe ser la buena fe la regla primordial para la interpretación del contrato conforme así lo establece el art. 1198 del Cód. Civil. Así se ha sostenido que la libertad de contratación que beneficia a los profesionales liberales encuentra su límite en la función social que éstos cumplen como prestadores de servicios esenciales para la comunidad. Si tales prestaciones han sido contratadas, parten de un acuerdo de voluntades a través de un contrato de adhesión y se cumplen bajo la faz de organización empresaria, con fines mercantiles de lucro, la exigencia de la buena fe debida se torna de interpretación más rígida (ED, 83-571). El sistema prepago puede funcionar de diferentes maneras: sistema cerrado, abierto o mixto, pero de lo que no cabe duda que, en todos los casos la empresa debe responder por los servicios que pone a disposición de los afiliados y responde no sólo por la omisión en el servicio, sino por la eficiencia con que se prestan (conf. Bueres Alberto, «Responsabilidad civil de las clínicas y establecimientos médicos», p. 87). Así la jurisprudencia ha entendido que «la sujeción de los pacientes al régimen establecido por el ente organizador, debiendo ser éstos atendidos únicamente por profesionales que integran sus listas, determina que el incumplimiento por parte de los médicos actuantes preestablecidos, con respecto a los deberes inherentes a su profesión, importe para la institución el incumplimiento de la obligación primordial asumida en el contrato» (CNCiv., sala A, ED, 72-524). Es necesario analizar las circunstancias del caso con criterio de razonabilidad y por tratarse de un reglamento general, tipificado y predispuesto por la entidad es coherente inclinarse por los límites de su significado, en beneficio del adherente (conf. CNCiv., sala C, 15/2/94 «Diez Ruiz, Aurelio c. Intercop S.A. s/ cobro de sumas de dinero). En los casos de planes cerrados el ente organizador asume una obligación tácita de seguridad que funciona con carácter accesorio de la obligación principal de suministrar asistencia galénica (CNEsp. Civil y Com., sala I, 3/6/87, LA LEY, 1989-C, 624). De allí que, si no lo proporciona a través de los profesionales integrantes de su lista o lo deriva a otro centro asistencial el paciente puede obtener la satisfacción del servicio por otro y, tal falta de cumplimiento en especie, genera la obligación de reintegrar lo desembolsado por el enfermo conforme lo acordado en los arts. 505, 509, 902 y 909 del Cód. Civil).

La prueba aportada al presente proceso y debidamente analizada otorgan la suficiente convicción que la intervención quirúrgica que debió soportar el actor fue necesaria a fin de evitar mayores consecuencias. La Suprema Corte de la Provincia de Buenos Aires ha expresado que «Como el establecimiento asistencial se vale de la actividad de los médicos para el cumplimiento integral de sus obligaciones, habrá de responder por la culpa en que incurran sus sustitutos, auxiliares o copartícipes, ya que al acreedor no le interesa que el cumplimiento sea efectivizado por el propio deudor o por un tercero del cual se valga para sus fines» (15/8/89, LA LEY, 1990-A, 43). Hay un débito asistencial incumplido del que se debe responder y la obligación de seguridad, con adecuado fundamento en el art. 1198 del Cód. Civil, hace nacer el deber de preservar al paciente de los daños que se puedan originar por deficiencia de la prestación prometida, siendo responsable por la intervención de profesionales y servicios auxiliares que el ente emplee para cumplir con tal débito (CNCiv. sala D., 9/8/89, LA LEY, 1990-E, 416).

Así es que tanto el ente organizador como los profesionales deben extremar los cuidados y diligencias a fin de otorgarle la adecuada prestación conforme las características de la sintomatología del paciente ya que las condiciones especiales de estos servicios «son las tenidas en mira por el socio, erigiéndose en motivos determinantes de la contratación» (conf. Ghersi, Carlos-Weingarten, Celia e Ippolito, Silvia en «Contrato de medicina prepaga», Ed. Astrea, p. 188).

Por todo ello, voto: para que se confirme la sentencia de fs. 512/516 vta. en todo lo que ha sido materia de agravios. Con costas de alzada a cargo de la demandada (art. 68, Cód. Procesal).

El doctor Pascual por análogas razones vota en igual sentido.

Por lo deliberado y conclusiones establecidas en el acuerdo transcripto precedentemente el tribunal decide: Confirmar la sentencia de fs. 512/516 vta. en todo lo que ha sido materia de agravios. Con costas de alzada a cargo de la demandada (art. 68, Cód. Procesal).

Se encuentra vacante una vocalía (art. 109, Reglamento para la Justicia Nacional). — Jorge A Giardulli. — Emilio M. Pascual.