Que es el APE? para que Sirve? entonces a las prepagas y obras sociales le reintegran todo de los discapacitados? porque hay veces que pretenden no cubrir?decreto 53/98-PEN crea la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES como Organismo descentralizado de la ADMINISTRACION PUBLICA NACIONAL con personalidad jurídica propia.

 

La Administraciónde Programas Especiales es un organismo que, por el tipo de servicios que brinda, no se relaciona directamente con los ciudadanos. Sin embargo, todas sus acciones están destinadas a incidir en la prevención, mejora y cuidado de la salud de aquellos beneficiarios de las Obras Sociales Nacionales (sindicales, de dirección y de empresas) que padezcan enfermedades crónicas de alto impacto económico y/o requieran prestaciones de baja incidencia y alto costo. Se trata de aquellas enfermedades que más angustian, más complejas y dolorosas. Basta citar los tratamientos de VIH-SIDA y la atención de las personas con discapacidad, entre otras.

 

La Administración de Programas Especiales (APE) es un organismo descentralizado dela Administración Pública Nacional, en jurisdicción del Ministerio de Salud y Ambiente, con personería jurídica propia y un régimen de autarquía administrativa, económica y financiera.

Su principal objetivo es la implementación y administración de los recursos del Fondo Solidario de Redistribución afectados presupuestariamente programas especiales de salud destinados a los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud, conforme ala Ley23661.

Misión

Asegurar a todos los beneficiarios del Sistema del Seguro de Salud el acceso a prestaciones de alto impacto económico, administrando en forma equitativa y transparente los fondos provenientes del aporte solidario de los Agentes del Seguro.

Objetivos

El objetivo del organismo es satisfacer, en tiempo y forma, los pedidos de Subsidios y/o Reintegros de los Agentes del Seguro de Salud, a fin de financiar la cobertura de prestaciones de alto impacto económico originadas en la atención de enfermedades de baja incidencia y alto costo y de carácter crónico.

Asimismo, complementa su objetivo con el desarrollo e implementación de Programas de detección y/o prevención de patologías de alto impacto económico y aquellas que, por sus características, demanden una atención prolongada en el tiempo.

Es responsabilidad del Organismo realizar controles de la documentación aportada por los Agentes del Seguro de Salud, previo al pago de Reintegros. De la misma manera, en el caso de los Subsidios, una vez entregado el monto acordado para cubrir la prestación médica se controla si el gasto rendido por el Agente del Seguro de Salud se corresponde con el Subsidio otorgado. Mediante esta función de controlla APE completa sus objetivos institucionales.

BUENOS AIRES, 20 ABRIL 1998
VISTO los Decretos Nos. 53/98 y 62/98 del Poder Ejecutivo Nacional y,
CONSIDERANDO
Que el Decreto N° 53/98-PEN crea la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS
ESPECIALES como Organismo descentralizado de la ADMINISTRACION PUBLICA
NACIONAL con personalidad jurídica propia.
Que es menester mantener los actuales “Programas de Asistencia”, que brindan ayuda
econórnica a los Agentes del Seguro de Salud, con el objeto de satisfacer la creciente demanda
de prestaciones de Alta Complejidad, Trasplantes de Órganos, Prótesis y/u Ortesis,
Medicamentos, y otras prácticas e insumos de alto costo, los cuales por su envergadura,
comprometerían las finanzas de los Agentes del Seguro de Salud.
Que es misión de la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES, continuar
con el Programa de Asistencia, garantizando a los beneficiarios comprendidos en el Régimen de
las Leyes Nos. 23.660 y 23.661, dentro de un marco de equidad, el derecho y acceso a las
prácticas anteriormente nombradas.
Que el Decreto N’ 53/98 citado precedentemente ha establecido que la Dirección y
Administración de la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES, se encuentra a
cargo del Gerente General, a quien se le ha conferido la facultad y atribución de elaborar y
diseñar normas de otorgamiento de subsidios y programas especiales, así como el de
reprogramar los ya existentes y determinar los procedimientos e instrumentos administrativos para
acceder a los subsidios y para efectuar la correspondiente rendición de cuentas.
Que esta nueva Administración propenderá al acceso a los beneficios de alta complejidad
y también, a la calidad y excelencia médica, respetando los criterios de razonabilidad científica.
Que el sistema de Obras Sociales presenta características distintivas y particulares de
otros regímenes de atención de salud, ya que su base filosófica fundacional es la equidad y
solidaridad, lo que permite el acceso igualitario a las prestaciones de salud de aquellos que de
otro modo no tendrian posibilidades de afrontar económicamente prestaciones de alto costo o
tecnologías especializadas.
Que los apoyos financieros que se otorgan a los Agentes del Seguro de Salud para
brindar prestaciones a los beneficiarios, sean titulares o componentes del grupo familiar primario,
provienen prioritariamente del Fondo Solidario de Redistribución sujeto a las disponibilidades
presupuestarias, por lo que corresponde predeterminar las condiciones generales de su
otorgamiento, a fin de procurar una eficiente, adecuada, equitativa y oportuna aplicación de tales
recursos.
Que se ha tenido presente y se dá cumplimiento pleno de la Ley Nº 24.193 y su Decreto
Reglamentario Nº 512/95 y normas complernentarias, que responden al arancelamiento de
servicios que presta el Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablación e Implante
(INCUCAI) y su Resolución Nº 19/95.
Por ello, y en uso de las facultades conferidas por Decreto Nº 62/98 y 53/98 - PEN
EL GERENTE GENERAL DE LA
ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES
RESUELVE :
ARTICULO l°.- Establecer a partir de la Publicación de la presente, el Programa de Cobertura
de Alta Complejidad, a través del cual esta ADMINISTRACION DE PROGRAMAS
ESPECIALES financiará el pago de las prestaciones médicas, prótesis, órtesis, material
descartable que taxativamente se especifica en el Anexo III y concordantes, los cuales forman
parte de la presente Resolución.
ARTICULO 2°.- Los Agentes del Seguro de Salud, que requieran el apoyo económico de la
Administración de Programas Especiales, deberán ajustar su solicitud a lo establecido en la
presente Resolución y su otorgamiento se efectuará con arreglo a las disponibilidades
presupuestarias, económicas y financieras, y a las normas que en futuro se implanten.
ARTICULO 3°.- Considérase a los fines de ésta Resolución, prestaciones médicas de Alta
Complejidad a todas aquellas que se encuentran nominadas en el Anexo III.
ARTICULO 4°.- Los agentes del Seguro de Salud solicitarán el apoyo financiero según las
normas requisitos que se aprueban como Anexo I y se obligan a cumplir las condiciones que se
fijan como Anexo II.
ARTICULO 5°.- Apruébanse los Anexos I a X incorporados a la Resolución como parte
integrante de la misma.
ARTICULO 6°.- La presente Resolución entrará en vigencia a partir de su publicación en el
Boletín Oficial. Las solicitudes de Apoyo Financiero con destino a prácticas de Alta Complejidad
y demás Programas que hubieran sido iniciadas ante la ADMINISTRACION NACIONAL DEL
SEGURO DE SALUD -ANSSAL- y recibidas o que se reciban de dicho Organismo,
continuarán su trámite ei esta ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES,
aplicándose la normativa vigente en el momento de la presentación del pedido de apoyo
financiero. Toda petición de apoyo financiero iniciada ante ésta Administración de Programas
Especiales se regirá hasta la entrada en vigencia de la presente Resolución por las normas que al
efecto hubiera dictado la ANSSAL.
ARTICULO 7°.- Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del
Registro Oficial y oportunamente archívese.
RESOLUCION N° 0001/98
ANEXOl
SOLICITUDES DE APOYO FINANCIERO PARA ALTA COMPLEJIDAD
I.-La solicitud de apoyo financiero o subsidio deberá ser presentada por escrito mediante nota
dirigida a la máxima autoridad del Organismo, suscripta por el representante legal de la entidad
solicitante, certificada su firma por institución bancaria o notarial.
II.-La solicitud deberá iniciarse con las siguientes declaraciones expresas de aceptación,
formuladas por la Obra Social:
1. -La Obra Social reconoce que el apoyo financiero peticionado, no es obligatorio para la
ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES, que ésta lo podrá otorgar según
las posibilidades presupuestarias y razones de mérito, oportunidad y conveniencia en tanto la
Obra Social haya dado cumplimiento a las condiciones para su otorgamiento. La denegatoria
o concesión parcial en ningún caso generará derecho alguno en favor de la Obra Social.
2. La Obra Social reconoce que es la única obligada freate al beneficiario, con el cual mantendrá
incólume la vinculación, deslindando a la Administración de Programas Especiales, de toda
responsabilidad. Incluso si se le asignara prestador y/o proveedor, dicha asignación se tendrá
por realizada por cuenta y orden expresa de la Obra Social.
3. La Obra Social asume la obligación de presentarse ante toda acción judicial que se inicie
contra la Administración de Programas Especiales por motivo del pedido de apoyo
financiero, exonerándola de toda responsabilidad en el supuesto que, en sede judicial, se
determinara responsabilidad del sistema, sin perjuicio de las que se fijaren a cargo de otras
personas y/o prestadores y/o proveedores.
4. La Obra Social acepta que se efectúen pagos directos a prestadores y/o proveedores por
cuenta y orden, asumiéndolos como propios.
5. La Obra Social acepta, y se ob1iga a hacer saber al beneficiario, sus familiares y/o parientes,
que toda la tramitación es materia exclusiva de la Obra Social, debiendo todos los pedidos,
consultas e informaciones canalizarse a través de la Obra Social, no pudiendo los particulares
realizar gestión de ningún tipo ante la Administración de Programas Especiales y/o sus
diversas áreas, sin ninguna excepción.
III.- A continuación la Obra Social aportará la siguiente información:
1. -Nombre y apellido del paciente, edad, domicilio, tipo y número de documento de
identidad, fecha de nacimiento, nacionalidad y estado civil.
2. Número y tipo de beneficiario.
3. Nombre completo y siglas de la Obra Social y numero de inscripcion en el Registro
Nacional de Obras Sociales.
4. Diagnóstico, tratamiento y/o intervención quirúrgica que debe efectuarse al paciente, y
evaluación de la auditoria médica de la Obra Social avalando la necesidad del mismo
fundada en los hechos concretos:
a) Motivo que hacen a la intervención o tratamiento imprescindible.
b) Profesionales o centros consultados.
c) Estadísticas existentes en el pais sobre el procedimiento en cuestión.
d) Historia clínica de1 paciente, realizada por el médico tratante.
5. Certificado de afi1iación por parte de la Obra Social, con fecha de ingreso a la misma e
informe de Ia empresa donde presta servicios, con fecha de ingreso al establecimiento. Grado
de consanguinidad y de parentesco con el titular. Si es ertranjero, fecha de entrada al país, y
el respectivo documento otorgado por la autoridad argentina.
IV.-Se adjuntarán a la solicitud de apoyo financiero, tres (3) presupuestos en originales de firmas
comerciales acreditadas de plaza, manteniendo dicha cotización por un término no menor de 90
dias. El presupuesto se confeccionará ea moneda de curso legal o en dólares estadounidenses por
cada rubro, y se matendrán inc1uso cuando algunos de dichos rubros sean cubiertos por
proveedores ajenos al prestador que confeccionó el mismo (provisión de materia1 descartabIe,
medicamentos y prótesis implantables), siendo la Gerencia de Prestaciones la que dispondrá su
aprobación y solo podrá considerar alguna modificación cuando acredite debidamente variación
en el valor de alguno de los componentes del costo global.
En caso de la existencia de un único prestador/proveedor, esto deberá ser consignado en el
informe por el representante legal, quedando a consideracióü de la Administración de Programas
Especiales su aceptación.
V.- Se deberá adjuntar a la solicitud de subsidio la conformidad por escrito del beneficiario titular.
En caso de menores de edad, la responsabilidad será de los padres y/o tutores de los mismos.
VI.- La presentación del subsidio y documentación se presentará por la Mesa de Entradas, la que
procederá, a verificar la documentación presentada, sin evaluar el contenido, otorgándole número
de expediente, o en su defecto devolución del trámite, con requerimiento de los faltantes.
VII.- La notificación del otorgamiento se efectuará por nota certificada a la Obra Social.
VIII.- La liquidación y pago dei subsidio se practica por medio del procedimiento establecido en
la normativa vigente.
ANEXO II
NORMAS GENERALES
Los Agentes del Seguro de Salud, cuando requieran apoyo financiero con arreglo a la presente
resolución, deberán cumplimentar las normas generales detalladas a continuación:
INCISO lº. - HISTORIA CLINICA
El Agente del Seguro de Salud deberá presentar en el eXpediente por el cual tramita el subsidio,
historia clínica del paciente confeccionada por e1 médico tratante, con indicación expresa de la
práctica a realizar, debiendo estar auditada por el médico de Agente del Seguro de Salud, el que
autorizará la realización de la misma.
INCISO 2°. -VALORES DE LA PRESTACIÓN
Los valores fijados para las prácticas de alta complejidad, prótesis/órtesis, medicamentos y los
transplantes, serán los menores que surjan de cotejar los presupuestos que presenten los
prestadores y el estudio de costos que efectúen la Gerencia de Prestaciones, no pudiendo el
prestador reclamar al paciente o a la Obra Social un valor superior al acordado, ni la Obra Social
podrá solicitar suma alguna al beneficiario por la misma práctica, salvo que el mismo optara por
un prestador de alternativa. En este caso correrá por su cuenta la diferencia entre lo acordado por
la Administración de Programas Especiales y el precio estipulado por el prestador, la que no
podri ser volcada a la facturación de la Obra Social.
Los valores que los Agentes de Seguro paguen a los prestadores por las prácticas que estos
efectúen tendrán carácter global y comprenderán los honorarios, gastos, insumos -(material
descartable y medicamentos)- estudios de laboratorio, diagnóstico por imágenes y cualquier otro
procedimiento que esté incluido en la práctica, representando dichos valores el CIEN POR CIEN
- (100 %) - de1 gasto de la práctica, y no se contemplará reclamo alguno por elementos
adicionales a los fijados en el monto global.
INCISO 3. -MONTOS MÁXIMOS RECONOCIDOS
El valor máximo de la prótesis, órtesis y material descartable a que se hace referencia en el
artículo lº y en el Anexo IV de esta resolución, será e1 que indique la Gerencia de Prestaciones y
surgirá de la consulta de precios de dichos insumos, que se cotizan en la plaza comercial. En el
caso que la Administración de Programas Especiales convenga con los prestadores la realización
de transplantes a un costo menor, se tomara ese valor de referencia, aunque se efectúe en otro
centro. Para los casos de retransplantes, dentro del periodo modulado, esta Administración
reconocerá para esa instancia un importe del veinticinco (25%) por ciento de1 valor primitivo.
INCISO 4º. – REGISTRO DE PRESTADORES
Todos los prestadores que ofrezcan sus servicios a los Agentes del Seguro de Salud para las
prácticas mencionadas en la presente resolución, deberán estar inscriptos en el Registro de
Prestadores de la Superintendencia del Seguro de Salud, Artículo 29 de la Ley 23.661 y
consecuentemente autorizados por la autoridad jurisdiccional para su funcionamiento y cumplir
con todas las normas de la Dirección General Impositiva.
INCISO 5º. - PRIORIDAD DE LOS PRESTADORES
Las prácticas a que hace referencia la presente resolución, se efectuarán prioritariamente en los
Hospitales Públicos y/o efectores propios de la seguridad social (de Obras Sociales y de
Asociaciones de Obras Sociales). Cuando se trate de transplantes de órganos, los prestadores
públicos y/o privados deberán estar habilitados por el INCUCAI.-
INCISO 6”. -MONTO A CARGO DEL AGENTE DEL SEGURO
Los apoyos financieros o subsidios que se otorguen para financiar las prestaciones contempladas
en los Anexos III, IV y V de la presente, cubrirán aquella parte del valor que exceda los tres mil
pesos/dólares ($/U$S 3.000. -), sean los prestadores públicos o privados, debiendo el Agente
del Seguro atender con sus propios recursos las sumas que no excedan el monto indicado o bien
hasta ese monto, cuando los valores sean superiores. Las solicitudes de cobertura de los
pretransplantes se gestionan en el mismo expediente del pedido del transplante. En cuanto al
importe de la procuración del Órgano por la ablación, será abonado por Tesorería de la
Administración de Programas Especiales al INCUCAI, u Organismo Regional, o Jurisdiccional,
quien deberá extender el correspondiente recibo oficial como constancia de pago y la fotocopia
de1 mismo deberá ser incorporada al Ezpediente respectivo por Tesoreria, siendo las autoridades
del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante, u Organismo Regional
Jurisdiccional, los directos responsables de su distribución y pago correspondiente a tenor de las
disposiciones de Ley; desobligando a los Agentes del Seguro y a esta Administración de
Programas Especiales, de toda instancia judicial por el incumplimiento de ley, sobre el tema en
cuestión fijado en la Resolución Nº197/95 INCUCAI y su efectivo pago queda condicionado a la
información que se requiere en el Inciso 4º del Anexo I de esta Resolución.
INCISO 7º. - PRACTICAS EN EL EXTERIOR
No se subsidiarán prestaciones en el exterior, excepto que se encuentren comprendidas en los
siguientes supuestos:
a) Cuando no exista compatibilidad entre el receptor y sus poteaciales donantes previa consulta
de histocompatibilidad con establecimientos del exterior y que se registren respuestas
afirmativas.
b) Cuando el costo de la prestación en el exterior sea inferior al vigente en el pais para la misma
práctica.
En el primer supuesto el monto a reconocer al Agente del Seguro peticionante, será conforme a
los valores vigentes en este pais para dicha práctica.
En dichas circunstancias, se obviará la exigencia de inscripción del Centro Asistencial en el
Registro de Prestadores de la Superintencia del Seguro de Salud.
Queda a cargo de la Gerencia de Prestaciones evaluar la idoneidad e incumbencia de la
Institución elegida sobre la base de antecedentes e información disponible.
INCISO 8º. – AUDITORIA
La auditoría en terreno de las prestaciones, (Anexo X), que se brindea conforme los términos de
la presente resolución, será efectuada por el Agente del Seguro al que pertenezca el beneficiario
de acuerdo con los procedimientos que tenga implementados, pudiendo esta Administración
supervisarlo por intermedio de sus profesionales o disponer que estos también la efectúen,
quedando relevados de esta norma, cuando la practica se realicen en el exterior.
INCISO 9º. RENDICIÓN DE CUENTAS
El procedimiento y consideración del subsidio se aprueba como anexo VIII de la presente norma.
INCISO 10º. - CONOCIMIENTO DE LA PRESENTE RESOLUCIÓN
Los prestadores públicos y/o privados, y los proveedores que brinden las prestaciones
enunciadas en el artículo lº en base a un pedido de apoyo financiero sujeto a la presente
resolución y/o perciban el pago por dicho concepto, tendrán por conocida y aceptada la presente
resolución y sus anexos, debiendo prestar total colaboración, sin oposición, a la realización de las
auditorias en terreno, y brindar información a los efectos de poder llevar a cabo estadisticas de
evaluación de los beneficiarios trasplantados que realice e1 Agente de1 Seguro. Para el caso de
incumplimiento se aplicaran las sanciones previstas en él articulo 42º y concordantes Ley 23.661
a cuyo fin la Administración de Programas Especiales extraerá testimonio y la remitirá a la
Superintendencia de Servicio de Salud.
INCISO 11º. - CUMPLIMIENTO DE NORMATIVAS Y DE LA REVOCACIÓN
Los Agentes del Seguro que sean beneficiarios de un apoyo financiero en las condiciones que fija
la presente resolución, deberán cumplir extrictamente con las normas de otorgamiento y en caso
de incumplimiento a las disposiciones dictadas, serán intimados por única vez a su cumplimiento,
en un plazo no mayor de diez (10) días. Si el Agente de1 Seguro de Salud incumple la intimación
se dispondrá la revocación del subsidio otorgado, el que seráre integrado a la Administración de
Programas Especiales en él término de setenta y dos (72) horas, con los intereses que fija la
resoloción Nº 620/93-ANSSAL o la que la suplante en el futuro. En el supuesto de que no se
reintegrara el importe del apoyo económico que se revoque el área juridica promoverá la
respectiva ejecución judicial. Asimismo el Agente del Seguro será sancionado conforme a las
disposiciones del artículo 28 de la Ley 23660 de acuerdo a la Ley y a lo que en su derecho
corresponda remitiéndose testimonio a la Superintendencia de Servicios de Salud para la
intervención de su competencia.
INCISO 12º. -LISTA DE ESPERA EN EL INCUCAI
Los efectores públicos y/o Privados que se encuentren inscriptos en el Registro de Prestadores y
autorizados por la I.N.C.U.C.A.I., deberán poner en la lista de espera a los pacientes que deban
ser trasplantados, comunicando fehacientemente al Agente del Seguro -(Obras Sociales)
inscripción del paciente, y será de cumplimiento obligatorio entre las partes.
INCISO 13º. - FALLECIMENTO DEL PACIENTE
Cuando el paciente trasplantado fallezca durante el acto quirúrgico, la Obra Social deberi
presentar una fotocopia de la Partida de Defunción.
ANEXO III
PRESTACIONES DE ALTA COMPLEJIDAD INCLUIDAS
1º. Injertos de miembros con microcirugia.
2º. Trasplantes de medula ósea para casos de:
a) Aplasia medular idiopatica o adquirida no secundaria a invasión neoplasica.
b) Tumores hemáticos (linfomas, leucemias).
c) Para casos de tumores sólidos.
d) Mieloma múltiple, con informe previo de la Sociedad Cientifica.
e) Y otros, con informe previo de la Sociedad Científica.
3º. Trasplantes renales.
4º. Trasplantes cardiacos.
5º. Trasplantes cardiopulmonares.
6º. Trasplantes pulmonares.
7º. Trasplantes hepáticos.
8º. Trasplantes Intestinales.
9º. Trasplantes de páncreas.
10º. Trasplante masivo de hueso para casos de:
a) Cirugia de tumores óseos.
b) Malformaciones óseas congénitas.
11º. Embolización selectiva de grandes vasos.
12º. Radioneurocirugia cerebral.
13º. Tratamientos de grandes quemados, hasta un monto mázimo de $1.500. -(mil quinientos)
por dia.
ANEXO IV
PRÓTESIS, ORTESIS Y MATERIAL DESCARTABLE
I.- PRÓTESIS DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
1. Totales y parciales de caderas cementadas.
Totales y parciales de rodilla cementadas.
Materiales de estabilización de columna.
Prótesis no cementadas.
H.- MATERIALES DESCARTABLES CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
1. -Materiales descartables para realizar cirugia cardiovascular con bomba de circulación
extracorporea.
2. Prótesis cardiacas, mecánicas y biológicas, monovalvas y bivalvas aórtica y mitral.
3. Parches cardiacos, bioprotesicos para corregir defectos congénitos.
4. Prótesis arterial (rectas, bifurcadas y crónicas) bioIógicas y sintéticas.
5. Materiales descartables para practicas endovasculares.
6. Stent coronarios y vasculares periféricos.
III.- CARDIODESFIBRILADOR
IV.- PRÓTESIS PARA NEUROCIRUGÍA
1. -Sistema de derivación ventriculo peritoneal con reservorio.
Drenaje lumbo-peritoneal.
2. -Implante coclear, consistente en valor prótesis y gastos de intervención, el
ANEXO V
A los efectos del cumplimiento de lo determinado en él – inciso 6º, Anexo II – de esta resolución,
la Gerencia de Prestaciones de la Administración de Programas Especiales, procederá a la
inclusión de los valores de los “Módulos de Órganos Perfundidos” establecidos en el Anexo III,
puntos 3º, 4º, 5º, 6º, 7º, 8º y 9º, enunciados precedentemente, conforme al valor modular
establecido para la procuración de órganos, fijados en la Resolución Nº 167/95 del Instituto
Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (I.N.C.U.C.A.I.) en cumplimiento
de la Ley 24193, su decreto reglamentario Nº 512/95 y normas complementarias que regulan el
arancelamiento de servicios prestados por dicho organismo.
MODULOS DE ÓRGANOS PERFUNDIDOS:
ÓRGANO IMPORTE
Riñón y Uréter $1.800.00
Corazón $4.500.00
Corazón Pulmón $4.500.00
Pulmón $4.500.00
Hígado $4.500.00
Páncreas $4.500.00
Huesos $1.100.00
MODULO DE PRE-TRANSPLANTE DE ÓRGANOS
ÓRGANO IMPORTE
Rinón (hasta) $1.500.00
Corazón (hasta) $4.500.00
Corazón Pulmón (hasta) $4.500.00
Pulmón (hasta) $4.500.00
Hígado (hasta) $4.500.00
Riñon-Pancreas (hasta) $4.500.00
ANEXO VI
:Los agentes de Seguro de Salud integrantes de las Leyes Nº 23660 y 23661 –(bajo jurisdicción
de la Superintendncia de Servicios de alud)- podrán solicitar apoyos financieros para la cobertura
de medicamentos – (no oncológicos) – conforme a lo siguiente:
1. Drogas inmunodepresoras en la etapa posterior a la realización de los transplantre del Anexo
II
2. Tratamiento de la enfermedad “Fibroquistica del Páncreas” medicación pulmozine
3. Materiales descartables, accesorios e insumos para la alimentación parenteral prolongada
debidamente documentada (patologías no oncológicas)
4. Hormona del crecimiento
5. Cobertura de farmacología en “cederase” para la enfermedad de Gaucher
6. Tratamiento de la “Fenilcetonuria”. Medicación y alimentación: debiéndose indicar el
desarrollo pondo estatural y lo parámetros psicosociales en la evaluación.
7. Medicación antihemofi1ica. (50 % por reintegro
8. Tratamiento para drogadependientes, tanto en ambulatorio como en internación según
Programa Aprobado por el M.S.yA.S. de la Nación, y de la Secretaria de Programación
para la Prevención de la Drogadicción y Lucha contra el Narcatrafico
a.-) Consulta y orientación basta $13. - por sesión.
b.-) Hospital de Día ”Módulo de 4 hs.” hasta $350. - por mes.
c.-) Hospital de Día ”Módulo de 8 hs.” hasta $650. - por mes.
d.-) Hospital de Noche hasta $350. - por mes.
e.-) Internación psiquiátrica para desintoxicación, con terapéutica y medicación especifica
”Modulo” de hasta $50. - por mes.
f.-) Internación de ”Conunidades Terapéuticas debidamente autorizados ”Módulo” hasta
$900. - por mes
9. Tratamiento farmacológicos síndrome inmunodeficiencia adquirida. (SIDA). de acuerdo a lo
que a continuación sé norma y valoriza mensualmente:
MODULO 1: DOBLE TERAPIA ANTIRETROVIRAL
COMBINACIONES : (AZT+DDI+AZT+DDC+AZT+3TC
DDI+D4T+D4T+3TC).............................................................. $455. -
MODULO 2: DOBLE TERAPIA ANTIRETROVIRAL CON INHIBIDOR DE PROTEASA
(DDI+RITONAVIR+INDINAVIR+ SAQUINAVIR + NEVIRAPINA)
COMBINACIONES
DDC + INHIBIDORES PROTEASA
D4T + INHIBIDORES PROTEASA
3TC + INHIBIDORES PROTEASA .............................................................................$785. -
MODULO 3: TRIPLE COMBINACIÓN ANTIRETROVIRAL
COMBINACIONES (AZT + DDI + INHIBIDOR DE PROTEASA)
DDI+D4T+INHIBIDOR DE PROTEASA
AZT+3TC+INHIBIDOR DE PROTEASA................................................................ $1.026. -
MODULO 4: TERAPIAS ANTIRETROVIRAL EN PEDIATRÍA
OPCION 1: (DDI MONOTERAPIA+AZT MONOTERAPIA
AZT + DDI).............................................................................................$75. -
OPCION 2 (DDI + D4T)..........................................................................................$302. -
TEST DE CONTROLES TERAPÉUTICOS:
CARGA VIRAL.............................................................................................................$320. -
RECUENTO DE CD3-CD4-CD8 (POR CITROMETRIA DE FLUJO).........................$40. -
INSTRUCTIVO PARA LA PRESENTACIÓN DEL H.I.V:
La presentación se realiza mediante:
a.- nota como lo especifica el Anexo I puntos I y II
b.-cuadro apaisado con codificación internacional, iniciales del paciente de H.I.V., carácter que
revisten en la Obra Social, el módulo (según detallado anteriormente), monto por mes del gasto
de medicación, y el valor de carga viral y la cantidad de cargas virales que se realizarán por los
doce meses de la presentación (la carga viral se efectúa al iniciar el tratamiento, al mes, al quinto
mes y cada cuatro meses)
c.-Un solo presupuesto (se pagará hasta el tope mencionado en los módulos).
d.-En un expediente se presentan todos los pacientes que recibieron tratamiento en ese periodo.
e.-La Historia Clínica debe estar codificada tal cual el cuadro apaisado del punto b.-
f.-Las prescripciones médicas deben estar firmadas por el médico tratante (infectólogo) y llevar la
fecha de prescripción, y ser codificadas como lo menciona el puato b.-
g.-Las prescripciones del pedido de carga viral deben estar de la misma forma que la prescripción
de la medicación.
h.-Se pagara por mes y su rendición se efectuara mes por mes, con factura, recibo (ya sea en
forma global o parcial por cada paciente) y si tuviera un cambio de medicación deberá aclararlo él
médico tratante, o bien con una evolución del paciente donde conste el cambio de medicación.
Antes del cobro de la última cuota deberán presentar una evolución del paciente, por médico
tratante o médico auditor de la Obra Social.
10. Medicación para drogadependientes.
Los pedidos de subsidio del presente anexo, ser:ín por doce (12) meses, siempre con la
certificación del médico tratante, con el aval del médico Auditor de la Obra Social, pudiendo
renovarse con un nuevo acto resolutivo previo cumplimiento de las disposiciones de la presente
resolución y de las normas de los diferentes anexos que la componen.
A los efectos pertinentes los Agentes del Seguro deberán requerir el apoyo financiero de la
”Cobertura Farmacológica” conforme lo estipula el Anexo I -punto I, al V-.
La resolución de otorgamiento deberá indicar la afectación presupuestaria proporcional según las
cuotas que entren en el ejercicio del año en curso.
ANEXO VII
SOLICITUD DE REINTEGRO COBERTURA DE ALTA COMPLEJIDAD
Cuando los Agentes del Seguro soliciten apoyos financeros en carácter de reintegro de los fondos
invertidos en la “Cobertura de Alta Complejidad” deberán observar lo siguiente:
a.-) Deberá estar debidamente justificada la urgencia, que llevo al Agente del Seguro de Salud
a la correspondiente autorización y posterior pago
b.-) La documentación probatoria (entre la que debe figurar resumen de historia clínica,
resumen de evolución del paciente hasta su alta, parte quirúrgico, factura, recibo,
auditorías en terreno, la misma deberá ser avalada con la firma del profesional
interviniente) deberá ser elevada en un plazo no mayor de cuarenta y cinco (45) días
corridos a contar de la realización de la práctica. Superado dicho término la
Administración de Programas Especiales, no dará curso al pedido de reintegro.
c.-) Para el caso de reintegro en medicación (Anexo VI) deberán presntar original o fotocopia
certificada por el profesional actuando, factura, recibo y evolución del paciente.
ANEXO VIII
RENDICIÓN DE CUENTAS
El presente anexo explica, fija las normas y procedimientos a los que deberán ajustarse los
Agentes de Seguro en lo atinente a las rendiciones de cuentas.
1. – PRESENTACIÓN
Para considerar presentada la rendición de cuentas, los Agentes del Seguro deberán enviar a esta
ADMlMSTRACIÓN, dentro de los treinta (30) días hábiles de realizada la práctica, la
documentación que se incluirá en el apartado 1.1.
Las rendiciones de cuentas deberán presentarse en original en la Gerencia de Prestaciones-
Departamento Rendición de Cuentas-, la que procederá a:
a) Verificar que la documentación requerida en el punto 1.1. haya sido presentada en su totalidad,
en tal caso se procederá a sellar la copia de la nota de elevación de dicha rendición.
1.1. Las rendiciones de cuenta se presentaran compaginadas según el siguiente orden:
a) Nota de elevación suscripta por la máxima autoridad del agente del seguro.
b) Factura de la práctica realizada, la que deberá ajustarse a las exigencias establecidas por la
R.G. 3419/91 y 3803/ de la DGI, sus modificatorias y complementarias. De estar el ente
emisor exceptuado de su cumplimiento, se deberá acompañar las constancias que asi lo
acrediten. Dicha factura deberá estar conformada por médico auditor de la Obra Social y el
contador de dicha entidad.
c) Recibo oficial de pago de cada uno de los cheques abonados, sustentatorio de la aplicación
de fondos del apoyo financiero otorgado por esta Administración. Dicho comprobante
deberá reunir los requisitos indicados en el apartado 1.1. inc.b), debiendo mencionar número
de cheque, banco pagador, fecha de emisión del recibo, firma del receptor, y aclaración de
firma.
d) Copia de los extractos bancarios que reflejen los movimientos de ingreso y egreso del
beneficio recibido.
e) Relación numerada de comprobantes siguiendo el diseño del formulario que se adjunta al
siguiente Anexo IX, el que deberá ser firmado por la autoridad máxima del Agente del Seguro
de Salud y por el encargado administrativo del mismo.
Un contador independiente firmará y sellará toda la documentación requerida en el punto 1.1.
inciso b-c-d-e y emitirá el dictamen correspondiente con firma certificada por el organísmo
profesional correspondiente.
f) Toda documentación a verificar estará registrada contablemente debiendo constar en la
relación de comprobantes, él número de asiento y folio del libro rubricado por la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD el que se encuentre contabilizado
cada movimiento, pudiendo el agente del seguro solicitar la rubricación de un libro auxiliar de
movimiento de fondos para asentar en él, únicamente las operaciones vinculadas con los
apoyos financieros en este carácter recibidos, integrándose mediante asientos resúmenes a la
contabilidad central del ente.
g) Resumen de la historia clinica.
h) Copia del protocolo quirúrgico.
i) Resumen de la evolución del paciente hasta el alta.
j) Auditoria en terrreno según formulario Anexo X.
k) Toda la documentación mencionada en los incisos g, h, i, j deberá ser firmada y sellada por el
médico auditor de la Obra Social.
2. -Cuando las prácticas médico quirúrgicas o los transplantes no se hubiesen realizado y el
subsidio se hubiese efectivizado, corresponde el reintegro de fondos no utilizados debiendo el
agente del seguro;
a) Proceder a la devolución del saldo no utilizado mediante cheque a la orden de la
Administración de Programas Especiales, e ingrsarlo por el Departamento de Tesorería
(Gerencia de Control de Gestión) de la Misma, dejando constancias en la planilla de relación
de comprobante.
b) Motivos por los que la práctica no se realizó
c) Informe del médico de cabecera sobre el estado actual del paciente con el aval del médico
auditor de la Obra Social
Cuando la aplicación de fondos halla sido al monto subsidiado, se procederá conforme al
inciso a.- precedente
3. La Administración de Programas Especiales está facultada a efectuar las verificaciones in-situ
de las rendiciones de cuentas cuando lo considere necesario
4. En todos los casos de incumplimiemto de lo normado será motivo suficiente para la revocación
del beneficio otorgado y la aplicación de las sanciones previstas en el artículo 28 de la Ley
23660 y art. 42 y concordantes de la Ley 23661 a cuyo fin se remitan testimonio de las
actuaciones a la Superintendencia de Servcios de Salud.
5. La administración de Programas Especiales podrá requerir al Agente de Seguro y/o los
Prestadores intervinientes el seguimientopaciente con posterioridad a la práctica realizada.
6. El departamento de Rendición de Cuentas dictaminará sobre la documentación presentada
7. Posteriormente las tramitaciones se giraran al área jurídica para su dictamen, y en su caso
proyectar el acto administratico correspondiente, elevándose el expediente a la Gerencia
General de esta Administración.
ANEXO IX
RELACIÓN DE COMPROBANTES
OBRA SOCIAL CÓDIGO
RESOL Nº FECHA DE REALIZACIÓN
DESTINO DE LOS
FONDOS EXPEDIENTE Nº
MONTO $
Nro de
Orden
Orden de
pago
Prestador Facturas Cheque Nº de
Recibo
Fecha
débito
Nº cont
Nº folio
Nro. Fecha Nombre Concepto Núm. Pesos Núm. Banco
ESTA PLANILLA PODRÁ SER AMPLIADA
ANEXO X
AUDITORIA EN TERRENO
NOMBRE DE LA OBRA SOCIAL NºRNOS
DATOS DEL PACIENTE
Apellido Edad
Nombres Sexo
DNI Nº Nº de afiliado
DATOS DE LA PRESTACION
Tipo de práctica
Profesional que la indica Nº de matrícula
DATOS INSTITUCION Y PROFESIONALES DONDE SE REALIZO LA PRACTICA
Institución Nº de Insc. Reg. de Prestadores
Jefe equipo médico quirurgico Dirección
Apellido Teléfono
Nombre
Especialidad Nº de matrícula
DATOS DE LA INTERNACIÓN
Fecha de ingreso Urgencia SI – NO
Patología y practicas realizadas
Complicaciones relacionadas con la
Práctica y Procedimientos aplicada para
el tratamiento
1)
2)
3)
4)
Derivación a otro establecimiento
Destino y motivo
Obito-causa
Observaciones
DATOS DE LA AUDITORIA Y DEL AUDITOR
Lugar y fecha Nº de matrícula
Apellido Nombre
Firma de la Autoridad
De la Institución
Firma del
Auditor
Firma del responsable
del área auditoría
Sello Sello Sello

Ministerio de Salud
Administración de Programas Especiales
BUENOS AIRES, 10 de Diciembre de 2003
VISTO el Decreto 53/98 y la Resolución Conjunta N° 143/03-
SSSalud- y 1531/03-APE-y 667/03 SSSalud y 5500/03 APE y,
CONSIDERANDO:
Que esta Administración de Programas Especiales, conforme lo
establecido en el articulo 2° del Decreto N° 53/98 tiene como objetivo la
implementación y la administración de los recursos afectados al apoyo
financiero de los agentes de salud y a los planes y programas de salud
destinados a los beneficiarios del sistema, conforme lo establecido en la
Ley 23.661.
Que mediante el Decreto citado precedentemente se le confiere
a la Máxima Autoridad de esta Administración de Programas Especiales la
atribución de elaborar y diseñar normas de otorgamiento de apoyos
financieros y programas especiales, determinando los procedimientos e
instrumentos administrativos para acceder a los mismos.
Que mediante la Resolución conjunta mencionada en el VISTO,
la Superintendencia de Servicios de Salud y esta Administración de
Programas Especiales aprobaron el Programa de Identificación de
Factores de Riesgo y Prevención Primaria de Enfermedades
Cardiovasculares en la población de beneficiarios de los Agentes del
Seguro de Salud.
Que por las Resoluciones mencionadas en el VISTO esta
Administración de Programas Especiales suscribió convenios con la
FEDERACIÓN ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA y con la SOCIEDAD
ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA en el marco del Programa mencionado
Ministerio de Salud
Administración de Programas Especiales
precedentemente con el objeto que estas entidades actúen con capacidad
científica y operativa prestando asesoramiento.
Que constituyen fines del programa la detección y diagnóstico
de factores de riesgo cardiovasculares, al igual que distintas
intervenciones y estrategias para su prevención.
Que para aquellos Agentes del Seguro de Salud que así lo
soliciten, la fuente de financiamiento del citado programa provendrá del
Fondo Solidario de redistribución, conforme lo establece el apartado 4to
del art. 24 de la ley 23.661, en tanto se trata de un programa de salud
destinado a los beneficiarios del seguro por el cual se procurará solventar
los gastos inherentes a la promoción, difusión y material gráfico a ser
utilizados por el programa, como así mismo aquellos derivados de las
prestaciones específicas, con carácter de incentivo.
Que en este marco la Administración de Programas Especiales
debe dictar las normas necesarias y requisitos que deben cumplimentar los
Agentes del Seguro de Salud a fin de otorgarles el apoyo financiero que
estos soliciten.
Que a fs 24, la Gerencia de Control de Gestión de esta
Administración de Programas Especiales según Providencia N°
144.962/03 APE se ha expedido favorablemente acerca de la disposición
de los fondos para la financiación del Programa aprobado por la
Resolución Conjunta N° 143/03-SSSalud- y 1531/03-APE-.
Que el área de Asesoría Jurídica ha tomado la intervención
pertinente.
Por ello y de acuerdo con lo dispuesto a través de los Decretos
Nros. 53/98 y 167/02 P.E.N.
Ministerio de Salud
Administración de Programas Especiales
EL INTERVENTOR
DE LA ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES
R E S U E L V E:
ARTICULO 1° Apruébese el modelo de convenio de adhesión que esta
Administración de Programas Especiales deberá suscribir con los Agentes
del Seguro de Salud que implementen el Programa de Identificación de
Factores de Riesgo y Prevención Primaria de Enfermedades
Cardiovasculares que como Anexo I forma parte de la presente.
ARTICULO 2º .- Apruébense las normas de procedimiento para el
otorgamiento de apoyos financieros que deberán cumplir los Agentes del
Seguro de Salud que implementen el Programa de Identificación de
Factores de Riesgo y Prevención Primaria de Enfermedades
Cardiovasculares que como Anexo II forma parte de la presente.
ARTICULO 3º .- Apruébense las normas operativas para que los Agentes
del Seguro de Salud implementen el Programa de Identificación de
Factores de Riesgo y Prevención Primaria de Enfermedades
Cardiovasculares que como Anexo III forma parte de la presente.
ARTICULO 4º .- Apruébese el Voucher Prestacional Personalizado (VPP)
para la detección de factores de riesgo que como Anexo IV forma parte de
la presente.
ARTICULO 5º .- Apruébese la Constancia de Declaración de Patología que
como Anexo V forma parte de la presente.
ARTICULO 6°.-Apruébense los códigos para el Programa de Identificación
de Factores de Riesgo y Prevención Primaria de Enfermedades
Cardiovasculares que como Anexo VI forma parte de la presente.
Ministerio de Salud
Administración de Programas Especiales
ARTICULO 7° Los valores a reintegrar por esta Administración de
Programas Especiales serán los establecidos en el Anexo II de la
presente, para las prestaciones médicas y las determinaciones
bioquímicas.
ARTICULO 8° El gasto que demande el presente Programa se imputará
con cargo a la Partida N° 1-1-2-80.00-913-63-00-01-5-51-517
ARTICULO 9° Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección
Nacional del Registro Oficial y oportunamente archívese.
RESOLUCIÓN N° 8970/03
Ministerio de Salud
Administración de Programas Especiales
ANEXO I
ACUERDO DE IMPLEMENTACION DEL PROGRAMA DE IDENTIFICACIÓN
DE FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN PRIMARIA DE
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN LA POBLACIÓN DE
BENEFICIARIOS DE LOS AGENTES DEL SEGURO DE SALUD
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a los ........ días del mes de
......................... del año 2003, entre LA ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS
ESPECIALES, en adelante “APE”, representado en este acto en la persona del
Señor Don EUGENIO ZANARINI, en su calidad de Interventor del citado
Organismo, con domicilio en la calle Rivadavia 535 de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, y por la otra lo hace el Señor en carácter de
presidente de LA OBRA SOCIAL , con domicilio en la calle
de la Ciudad...............de la Provincia .............. en
adelante la “OBRA SOCIAL”, y reunidas las partes acuerdan:
CLAUSULA PRIMERA: Esta Administración de Programas Especiales por
medio del presente acuerdo se compromete a colaborar con los Agentes del
Seguro que implementen el PROGRAMA DE IDENTIFICACIÓN DE
FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN PRIMARIA DE ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES conforme lo establecido por Resolución Conjunta N°
143/03 SSSalud y 1531/03 APE de fecha 21 de Marzo de 2003 suscripta por la
Superintendencia de Servicios de Salud y esta Administración de Programas
Especiales.
CLAUSULA SEGUNDA: La Obra Social se compromete a implementar el
Programa mencionado en la cláusula primera con el objeto de disminuir la
carga de morbimortalidad surgida por esta causa. desarrollando campañas de
promoción y difusión, bajo las pautas establecidas por esta Administración de
Programas Especiales y la Superintendencia de Servicios de Salud.
CLAUSULA TERCERA La Administración de Programas Especiales se
compromete a subsidiar a la Obra Social los importes previamente aprobados
que se eroguen de las campañas de promoción y difusión e impresión de
material gráfico, cuando los gastos devengados sean debidamente
acompañados de la documentación respaldatoria, de acuerdo a los requisitos
establecidos en el Anexo III de la Resolución N°....
CLAUSULA CUARTA La Obra Social con el fin de implementar el mencionado
programa se compromete a:
A) Efectuar amplia difusión y promoción del Programa entre sus beneficiarios.
Ministerio de Salud
Administración de Programas Especiales
B) Efectuar la detección
C) Emitir vouchers de declaración de patología o de atención y análisis de
laboratorio (según corresponda) por medio del aplicativo que será
suministrado por esta Administración de Programas Especiales.
D) Efectuar las consultas y análisis por medio de su propia red asistencial
E) Abonar los aranceles
F) Suscribir toda la información que se requiera en el aplicativo y remitirlo a la
Administración de Programas Especiales.
La operatoria quedará sujeta a lo reglamentado mediante Resolución N°
Anexos II a VI dictada al efecto.
CLAUSULA QUINTA: La Obra Social una vez detectado el factor de riesgo
deberá continuar con la atención al beneficiario por los mecanismos normales
de asistencia, tal como se establece en el Apartado II punto 2. del Anexo III de
la Resolución N°.........
CLAUSULA SEXTA: La Obra Social que solicite apoyo financiero para el
cumplimiento del programa mencionado deberá ajustar su requerimiento a las
normas y procedimientos establecidos mediante el Anexo II de la Resolución
CLAUSULA SEPTIMA: La Obra Social se obliga por el presente a mantener
toda la documentación respaldatoria (vouchers duplicados) por un plazo de
nueve meses posteriores a la presentación de los respectivos expedientes en
Mesa de Entradas Salida y Archivo de la Administración de Programas
Especiales.
CLAUSULA OCTAVA: Conforme los convenios de cooperación suscriptos
entre La Superintendencia de Servicios de Salud, la Administración de
Programas Especiales y la Federación Argentina de Cardiología (FAC)
Fundación de la Federación Argentina de Cardiología (FFAC) y la Sociedad de
Cardiología de Cardiología (SAC) la Obra Social podrá disponer de los
profesionales que integran los respectivos Organismos científicos, académicos
y técnicos y celebrar con ellos convenios de atención, asistencia técnica, etc.
CLAUSULA NOVENA: La vigencia del contrato será por tres años (3) a partir
de la firma del presente. Durante la vigencia del contrato y por el período
descripto en la cláusula séptima la Administración de Programas Especiales se
reserva el derecho de auditar toda la documentación de apoyo de la
facturación efectuada por la Obra Social de modo que podrán acceder a la
misma cuando lo considere necesario.
Ministerio de Salud
Administración de Programas Especiales
CLAUSULA DECIMA: Para todos los efectos legales que pudieran derivarse
del presente y a todo evento, las partes fijan sus domicilios en los relacionados
en el comparendo de éste, donde se tendrán por válidas todas las
notificaciones que en consecuencia se cursen y acuerdan someterse a la
Jurisdicción de los Tribunales Federales ubicados en Capital Federal con
expresa renuncia de cualquier otro fuero que pudiera corresponderles.
En muestra de conformidad se firma ......... ejemplares del presente, de idéntico
tenor y a un solo efecto, en .................................................. a los ......... días
del mes de ............................... del año 2003.
Ministerio de Salud
Administración de Programas Especiales
ANEXO II
NORMAS DE PROCEDIMIENTO PARA LAS SOLICITUDES DE APOYO
FINANCIERO
I.-Previo a ingresar la solicitud de apoyo financiero con carácter de reintegro
por ante esta Administración de Programas Especiales, el Agente del Seguro
deberá cumplimentar el siguiente procedimiento:
a) Actualizar la versión del SIAPE desde internet.(www.ape.gov.ar)
b) Imprimir el manual operativo de uso del nuevo módulo correspondiente
al presente programa.
c) Una vez instalado el aplicativo y siguiendo las instrucciones del manual
se iniciará la presentación de los expedientes para solicitar el apoyo
financiero correspondiente.
d) El Agente del Seguro deberá firmar el acuerdo de implementación del
Programa que como Anexo I forma parte de la presente. Sin la
suscripción del mismo no se podrá acceder a los apoyos financieros
regulados en el presente Anexo.
II El Agente del Seguro podrá solicitar apoyo financiero en carácter de
subsidio por los gastos que demanden las campañas de difusión, impresión
de los folletos de promoción, difusión del material gráfico y recursos humanos
necesarios, deberá acompañar la siguiente documentación:
1.-Nota dirigida a la máxima autoridad del Organismo, suscripta por el
representante legal de la entidad solicitante.
2.- Deberá acompañar tres presupuestos por el valor que demanden las
campañas de difusión y promoción y esta Administración de Programas
Especiales aprobará el más conveniente en forma total o parcial de acuerdo a
las disponibilidades presupuestarias con que cuente esta Administración de
Programas Especiales.
Ministerio de Salud
Administración de Programas Especiales
3.- Una vez otorgado el apoyo financiero al Agente del Seguro, éste deberá
rendir cuentas del mismo en los plazos y en las condiciones establecidas en
la Res. N° 7800/03-APE- bajo apercibimiento en caso de incumplimiento de
proceder a la revocación del subsidio recibido.
III. Asimismo el Agente del Seguro de Salud podrá solicitar apoyo financiero
en carácter de reintegro por la atención médica que se realice a cada
beneficiario y esta Administración de Programas Especiales reintegrará:
- el valor de hasta Pesos $ 7 (siete) por consulta
- el valor de hasta Pesos $ 3 (tres) por análisis de laboratorio.
Los expedientes que inicien los Agentes del Seguro por estos conceptos
deberán ser tramites colectivos de no menos de doscientos (200)
beneficiarios cada uno, debiendo acompañarse la siguiente documentación:
1. Nota dirigida a la máxima autoridad del Organismo, suscripta por el
representante legal de la entidad solicitante.
2.- Diskette con las planillas correspondientes a prestaciones médicas de
laboratorio y de actividades de educación para la salud.
IV- La solicitudes mencionadas en los apartados anteriores y se presentaran
por la Mesa de Entradas, la que procederá a verificar la documentación sin
evaluar el contenido otorgándole número de expediente. En su defecto, no
dará ingreso al trámite comunicando el requerimiento de los faltantes.
V- La Administración de Programas Especiales sólo reintegrará o reconocerá
como válido un (1) voucher por cada beneficiario bajo programa, cuyos
cupones de Laboratorio y Consulta estén completados en todos sus términos.
No reconociéndose cupones incompletos en todos o en algunos de sus
componentes.
VI-El Agente del Seguro esta obligado a resguardar la documentación de
apoyo, durante un plazo de (9) nueve meses período en el cual esta
Administración de Programas Especiales se reservará el derecho de realizar
auditorías cada vez que sea necesario.
VII- Estará a cargo de la Gerencia de Prestaciones de este Organismo evaluar
el desarrollo del programa.
Ministerio de Salud
Administración de Programas Especiales
ANEXO III
NORMAS OPERATIVAS PARA LA IMPLEMENTACION DEL PROGRAMA
I) PROMOCION Y DIFUSION
Para llevar a cabo las campañas de promoción y difusión del presente
Programa la Administración de Programas Especiales entregará el modelo del
material gráfico, afiches y otros en el cual el Agente del Seguro de Salud
deberá insertar su logo imprimiendo dicho material.
I.-a) La Obra Social dispondrá de todas las formas efectivas posibles para la
amplia difusión y promoción del programa (dípticos en los centros de salud,
lugares de trabajo, vía pública, medios gráficos, radiales, etc.)
I.-b) El objetivo de la difusión es propiciar la concurrencia del beneficiario a la
Obra Social
II) ENCUESTA
1. Las bocas de atención de las Obras Sociales deberán efectuar a los
beneficiarios contemplados en el presente Programa, las siguientes
preguntas:
1.1 ¿Fuma?
1.2 ¿Tuvo o está en tratamiento por azúcar elevado en sangre?
1.3 Obesidad: ¿Se considera obeso? ¿Ha hecho o está en
tratamiento por sobrepeso?
1.4 ¿Tuvo o está en tratamiento por Hipertensión?
1.5 ¿Tuvo o está en tratamiento por hipercolesterolemia?
1.6 ¿Se fatiga al caminar? ¿Tuvo o tiene palpitaciones? ¿Está o
estuvo en tratamiento por problemas cardíacos?
2. Si se obtienen 3 o más respuestas positivas, en Agente del Seguro
deberá:
2.1 Emitir por medio del aplicativo correspondiente y entregar al
beneficiario la Constancia de Declaración de Patología, (CDP)
con lo que finaliza su paso por el presente Programa,
Ministerio de Salud
Administración de Programas Especiales
2.2 Continuar su asistencia por los mecanismos normales del Agente
del Seguro.
3. Si se obtienen 2 o menos respuestas positivas, el Agente del Seguro
deberá:
3.1 Emitir el Voucher Prestacional Personalizado, (VPP) por
duplicado, que contiene las autorizaciones para las prestaciones
del programa.
III DETECCION DEL RIESGO:
1. Se efectuará mediante la emisión del Voucher Prestacional Personalizado
(VPP), que como Anexo IV forma parte de la presente, por parte de las
bocas de atención de los Agentes del Seguro de Salud, a través del
aplicativo distribuido por Superintendencia de Servicios de Salud y
Administración de Programas Especiales.
2. Se emitirán VPP a todos los beneficiarios sin diagnóstico previo de
enfermedad cardiovascular o de factores de riesgo, de entre 30 y 49 años
de edad si son varones y de entre 40 y 59 años de edad si son mujeres.
3. No se emitirán VPP a quienes se declaren portadores y/o en tratamiento
por HTA o cualquier otra patología cardiovascular. En estos casos, el
sistema recogerá los datos filiatorios y emitirá la Constancia de
Declaración de Patología (CDP) que como Anexo V forma parte de la
presente. El sistema bloqueará todo intento posterior de ingreso al
Programa.
4. Por medio de los cupones integrantes del VPP, los beneficiarios estarán
autorizados a realizarse
4.1 Laboratorio: Glucemia, Colesterolemia Total, HDL y LDL
colesterol.
4.2 Examen clínico con Evaluación del Riesgo Cardiovascular.
5. Las bases de datos creadas por el aplicativo en las bocas de atención de
los Agentes del Seguro serán enviadas mensualmente a la Administración
de Programas Especiales.
La Administración de Programas Especiales cruzará los datos con el
padrón de beneficiarios de la Superintendencia de Servicios de Salud y
conformará el padrón de beneficiarios del Programa, emitiendo un
informe mensual con información estadística. Las siguientes son algunas
de las posibilidades:
Ministerio de Salud
Administración de Programas Especiales
5.1 Total de beneficiarios que pasaron por el sistema, por Agente del
Seguro, Provincia, Región, sexo y edad.
5.2 Número de VPP emitidos por Agente del Seguro, Provincia,
Región, sexo y edad.
5.3 Número de CDP emitidas por Agente del Seguro, Provincia,
Región, sexo y edad.
5.4 Número de beneficiarios incorporados al Programa por Agente
del Seguro, Provincia, Región, sexo y edad.
5.5 Distribución de beneficiarios a quienes se emitieron VPP por
Agente del Seguro, Provincia, Región, sexo y edad.
5.6 Número de beneficiarios por tipo de Riesgo, por Agente del
Seguro, Provincia, Región, sexo y edad.
5.7 Patologías detectadas, por Agente del Seguro, Provincia,
Región, sexo y edad.
6. A partir del sexto mes de iniciado la Administración de Programas
Especiales emitirá semestralmente y en forma acumulativa, indicadores de
prevalencia e incidencia de enfermedades cardiovasculares, IAM y ACV
de la población bajo programa. Para ello utilizará la información devuelta
por los Agentes del Seguro a través de los expedientes de reintegro
iniciados según lo establecido en el Anexo II de la presente.
7. El beneficiario concurre a efectuarse los estudios de laboratorio,
entregando el cupón duplicado correspondiente, desprendiéndolo del
voucher general.
8. El laboratorio
8.1 Efectúa las determinaciones e incorpora los resultados en los
cupones original y duplicado.
8.2 Entrega al original al beneficiario y guarda el duplicado, para
presentarlos como documentación respaldatoria ante el Agente
del Seguro.
9. El beneficiario, portando el cupón original de Laboratorio, que contiene los
resultados de los análisis, concurre al médico que determine el Agente del
Seguro.
10. El médico deberá efectuar:
10.1 Examen médico en consultorio, compuesto de Búsqueda de
antecedentes familiares de enfermedades cardíacas, hipertensión
Ministerio de Salud
Administración de Programas Especiales
arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, tabaquismo y hábitos
deportivos o sedentarismo.
10.1.1 Toma y registro de la tensión arterial.
10.1.2 Control de peso y talla y estimación del índice de masa
corporal.
10.1.3 Examen físico cardiovascular (toma de pulsos
periféricos; auscultación cardíaca y pulmonar).
10.1.4 Evaluación de los resultados de los análisis
10.2 Emite decisión sobre riesgo cardiovascular del beneficiario y
decide la conducta a seguir, según los siguientes parámetros:
10.2.1 HIPERTENSION ARTERIAL: valores de TA ³ 140/90
mm Hg.
10.2.2 TABAQUISMO: consumo de por lo menos 1 cigarrillo
por día, durante por lo menos 1 año, y que ha fumado
durante el último año.
10.2.3 SOBREPESO: Indice de Masa Corporal (IMC) 25 y 30
10.2.4 OBESIDAD. Indice de Masa Corporal (IMC) > 30
10.2.5 HIPERCOLESTEROLEMIA: colesterol total ³ a 240
mg/%
10.2.6 DIABETES MELLITUS. Glucemia en ayunas ³ a 126
mg/%.
10.3 incorpora los resultados en los cupones de consulta original y
duplicado, según CIE-9, incluyendo el código, según lo
establecido en el Anexo VI de la presente Resolución.
10.4 Entrega al original al beneficiario y guarda el duplicado, para
presentarlo como documentación respaldatoria ante el Agente
del Seguro.
10.5 Decide asistencia del beneficiario según nivel de Riesgo CV
detectado.
11. Los laboratorios y médicos facturan a los correspondientes Agentes del
Seguro entregando los cupones duplicados respectivos con los resultados
de los análisis e informes de consulta.
12. Los Agentes del Seguro deberán:
Ministerio de Salud
Administración de Programas Especiales
12.1 Abonar los aranceles convenidos.
12.2 Cargar en el aplicativo correspondiente, los resultados
incorporados por los laboratorios y médicos (códigos CIE-9,
según Anexo VI de la presente) en los cupones originales de
Consulta y Laboratorio.
12.3 En diskette entregar los resultados de los estudios y resumen
emitido por el aplicativo en soporte magnético.
13. La Administración de Programas Especiales, deberá:
13.1 Cruzar la información con el padrón de beneficiarios de la
Superintendencia de Servicios de Salud.
13.2 Incorporar a las bases la información de laboratorio y del médico
Ministerio de Salud
Administración de Programas Especiales
ANEXO IV
VOUCHER PRESTACIONAL PERSONALIZADO
El Voucher Prestacional Personalizado (VPP) será emitido por el aplicativo por
duplicado. Estará dividido en dos cupones y contendrá los siguientes datos:
1. En los dos cupones:
1.1. El logotipo de la Administración de Programas Especiales y el
membrete del Agente del Seguro.
1.2. La frase “PROGRAMA DE IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE
RIESGO Y PREVENCIÓN PRIMARIA DE ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES” en lugar destacado.
1.3. El Número de Voucher autogenerado por el aplicativo
2. Cupón 1 -Consulta-
2.1. La palabra CONSULTA preimpresa y destacada
2.2. Nombre y Número de Inscripción en el Registro Nacional de Obras
Sociales de la Obra Social
2.3. Apellido y nombre del beneficiario
2.4. DNI
2.5. CUIT / CUIL
2.6. Fecha de nacimiento y sexo
2.7. N° de afiliado
2.8. Domicilio y teléfono
2.9. Fecha de emisión
2.10. Espacios para
2.10.1. Fecha de consulta
2.10.2. Resultados del examen clínico, según puntos 6.1 y 6.2
2.10.3. Diagnóstico según CIE-9 (incluyendo el código, ver Anexo VI de
la presente)
2.10.4. RIESGO CARDIOVASCULAR, según siguiente clasificación:
2.10.4.1. RIESGO LEVE: Presencia de un solo factor de riesgo.
Se excluye diabetes e hipercolesterolemia familiar.
2.10.4.2. RIESGO MODERADO: Colesterol LDL elevado y menos
de dos factores de riesgo.
2.10.4.3. RIESGO ELEVADO: Dos o más factores de riesgo.
2.10.4.4. RIESGO MUY ELEVADO: Diabetes e
hipercolesterolemia familiar.
2.10.5. Conducta a seguir: casilleros para marcar con X
2.10.5.1. NO REQUIERE TRATAMIENTO
2.10.5.2. INICIA TRATAMIENTO
2.10.5.3. DERIVACIÓN A ESPECIALISTA
Ministerio de Salud
Administración de Programas Especiales
2.10.6. Firma, aclaración y matrícula profesional del profesional
actuante.
3. Cupón 2 –Laboratorio-
3.1. Las palabras GLUCEMIA, COLESTEROLEMIA TOTAL, HDL Y LDL
COLESTEROLEMIA preimpresas y destacadas
3.2. Nombre y Número de Inscripción en el Registro Nacional de Obras
Sociales de la Obra Social
3.3. Apellido y nombre del beneficiario
3.4. DNI
3.5. CUIT / CUIL
3.6. Fecha de nacimiento y sexo
3.7. N° de afiliado
3.8. Domicilio y teléfono
3.9. Fecha de emisión
3.10. Espacio para
3.10.1. Firma y aclaración, con matrícula profesional, del profesional
bioquímico responsable de los análisis. Sello del profesional y/o
Laboratorio.
3.10.2. Fecha de realización de los análisis
3.10.3. Resultados, según punto 4.1. del capítulo Detección de riesgo
del Anexo III de la presente.
Ministerio de Salud
Administración de Programas Especiales
ANEXO V
CONSTANCIA DE DECLARACIÓN DE PATOLOGÍA
1. Será emitido solamente en original, que se entregará al encuestado.
2. El sistema recogerá los datos para ser enviados a la Administración de
Programas Especiales junto con el resto de la información relevada por la
boca de atención.
3. Contendrá los siguientes datos:
3.1. El logotipo de la Administración de Programas Especiales y membrete
del Agente del Seguro.
3.2 La frase “PROGRAMA DE IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE
RIESGO Y PREVENCIÓN PRIMARIA DE ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES” en lugar destacado.
3.3 El título "CONSTANCIA DE DECLARACIÓN DE PATOLOGÍA",
DEBAJO DEL ANTERIOR.
3.4 Número autogenerado por el aplicativo.
3.5 Nombre y Número de Inscripción en el Registro Nacional de Obras
Sociales de la Obra Social
3.6 Fecha de emisión
3.7 El siguiente texto: "En el día de la fecha el/la Sr/a. .................................
DNI....................... de sexo ......... y ..... años de edad, Nº de afiliado
......................... deja constancia que se halla bajo control y/o
tratamiento por patología que lo excluye de incorporarse a la
detección de riesgo cardiovascular".
3.8Patología declarada, según CIE-9 incluyendo el código, según lo
establecido en el Anexo VI de la presente
Ministerio de Salud
Administración de Programas Especiales
ANEXO VI
CODIGOS CIE-9 PARA EL PROGRAMA DE IDENTIFICACION DE
FACTORES DE RIESGO Y PREVENCION PRIMARIA DE
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES.
Los códigos a utilizar serán los siguientes:
1- IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
HIPERTENSION ARTERIAL
401 Hipertensión esencial
TABAQUISMO
305.1 Abuso de drogas sin dependencia: tabaco
SOBREPESO Y OBESIDAD
278 Obesidad y otras formas de hiperalimentación
HIPERCOLESTEROLEMIA
272.0 Hipercolesterolemia esencial- familiar-primaria-pura-hereditaria
DIABETES MELLITUS
250.0 Diabetes mellitus sin mención de complicación
250.9 Diabetes con complicaciones no especificadas
2- ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO Selección de códigos
correspondientes a patologías mas frecuentes, agrupados por Grandes
Grupos de Enfermedad y cuyo diagnóstico está al alcance del médico en
una consulta y con los estudios aportados.
ENFERMEDAD CARDIACA REUMATICA
390 Fiebre reumática sin mención de complicación cardiaca
391 Fiebre reumática con complicación cardiaca
ENFERMEDAD ISQUEMICA DEL CORAZON
410 Infarto agudo de miocardio
413 Angina de pecho
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO, ENDOCARDIO Y MIOCARDIO
420 Pericarditis aguda
Ministerio de Salud
Administración de Programas Especiales
422 Miocarditis aguda
TRASTORNOS DE LA CONDUCCION
426.0 Bloqueo auriculoventricular completo
DISRITMIA CARDIACA
427.0 Taquicardia paroxística supraventricular
427.3 Fibrilación y aleteo auriculares
INSUFICIENCIA CARDIACA Y NO ESPECIFICADAS
428.9 Insuficiencia cardiaca sin especificación
ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR
435 Isquemia cerebral transitoria
438 Efectos tardíos de la enfermedad cerebrovascular
ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS
441 Aneurisma aórtico
443 Otra enfermedad vascular periférica

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