la obligación de medios y la responsabilidad del profesional.Lorenzetti, Ricardo L.

 

Voces: OBLIGACION DE MEDIOS ~ RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

Título: la obligación de medios y la responsabilidad del profesional

Autor:  Lorenzetti, Ricardo L. 

Publicado en: LA LEY 1989-D, 876

SUMARIO: I. Obligaciones de medios y de resultado.- II. La deuda del profesional.- III. «Ex cursus» sobre el saber.

I. Obligaciones de medios y de resultado

1) La existencia pedagógica 

Es curioso observar que la clasificación no tuvo relevancia sino a partir de los últimos años.

En la lectura de las obras nacionales clásicas, salvo la cita obligada a los «creadores» (Gabba, Demogue, Mazeaud-Tunc), no se advierte una sistematización más o menos desarrollada de esta noción. Ello ocurre aun en obras de los últimos años en las que no se le dedica a la clasificación más que una o dos páginas que incluyen una breve historia y una definición elemental de medios y fines.

En realidad, en nuestro país, esta clasificación tuvo siempre un lugar residual en el catálogo de los distintos tipos de obligacionales que se enseñan; tuvo una finalidad pedagógica.

En 1973 decía Boffi Boggero que «escasa es la repercusión de esta doctrina en nuestro país» (1).

2) La existencia instrumental 

Otro dato inquietante es que, al mismo tiempo que observamos una subvaloración de la distinción, como clasificación obligacional (en el tramo de la deuda), se advierte que la mayoría de los autores la trataron como instrumento para resolver algunas cuestiones de responsabilidad.

Sus principales usos son los siguientes:

A) Se la tiene en cuenta como fundamento para la distribución de la carga probatoria de la culpa.

Según Bustamante Alsina (2), cuando se compromete una obligación de resultado, queda fuera de cuestión la culpabilidad, porque el lazo de sujeción del deudor es tan fuerte que sólo se libera mediante la demostración del caso fortuito. En cambio, cuando están en juego sólo medios, es el acreedor el que debe patentizar la culpa del solvens, ya que ésta se identifica con el incumplimiento.

Coincide Llambías (3) quien afirma que en las obligaciones de diligencia el incumplimiento implica un comportamiento culposo, puesto que no se ha sido diligente; ello supone que ambos conceptos se identifican de hecho y el acreedor es quien debe hacer ostensible la negligencia.

La conclusión de muchos autores y de la jurisprudencia revela que cuando se compromete un resultado, el acreedor debe demostrar simplemente que éste no se cumplió, presumiéndose la culpa del deudor salvo prueba adversa; caso contrario el demandante debe poner de manifiesto el incumplimiento y la culpa del demandado.

B) Prueba de la relación causal entre el hecho y el daño en la responsabilidad aquiliana, o entre el incumplimiento y su consecuencia disvaliosa en la contractual. Al mismo puerto y de igual modo que en el punto anterior llega la doctrina autoral en este punto.

Con idénticos fundamentos la distinción arbitra la distribución de la carga probatoria según se encuentre una obligación de medios o de resultado.

C) Obligación de seguridad: la obligación pretoriana admitida en forma implícita en contrataciones eventualmente dañosas, como las que devienen del espectáculo público o del transporte, por ejemplo, referida al deber de seguridad respecto de la integridad física y moral del co-contratante, también puede ser ambigua.

Puede discutirse si quien tiene a su cargo ese deber responde por cualquier daño que se ocasione a la contraparte, o bien puede liberarse mostrando que todos los medios a su alcance fueron usados para evitar el menoscabo; se controvierte entonces si se trata de un débito de medios o de resultado.

D) Promesa de prestación por terceros: no es pacífica la doctrina al establecer si cuando una de las partes asume la obligación de obtener la ratificación por un tercero de un negocio celebrado, o cuando promete garantizar el cumplimiento del contrato por intermedio de otro, asume una prestación de medios o de resultado.

E) La responsabilidad por daños del deudor de cosas ciertas: antes de la entrega de la cosa en el lugar y tiempo estipulados también puede ser examinada bajo este prisma clasificatorio (art. 576, Cód. Civil).

F) La distinción entre locación de servicios y de obra está basada, según algunos autores, en que en la primera se comprometen medios y en la segunda resultados concluidos.

G) Las obligaciones que asumen el transportista, el depositario, el médico, el abogado, el prestatario, el comodatario, los administradores y muchos otros casos pueden ser discriminadas en sus modalidades obligatorias mediante la distinción.

En ésto se siguió a los Mazeaud y Tune, quienes afirmaban que esta clasificación es apta para las cuestiones de responsabilidad, tanto contractual como extracontractual, y que «el interés fundamental de la distinción reside en una distribución diferente de la carga de la prueba» (4).

3) La existencia jurídica 

Si nos atuviéramos a aquella sabia afirmación anglosajona que nos dice que el derecho es lo que los jueces dicen que es, deberíamos llegar a conclusiones sorprendentes.

Una lectura de la jurisprudencia de las últimas dos décadas, nos muestra que la clasificación fue aplicada casi exclusivamente para resolver cuestiones de responsabilidad civil de los médicos.

De inadvertido pasajero en el tren jurídico pasó a comandar las cosas. Ello ocurrió fundamentalmente a partir de que las responsabilidades profesionales fueron ubicadas en el campo contractual; allí regía el principio de que probada la existencia del contrato se generaba una presunción de culpa.

Los profesionales debían entonces demostrar su falta de culpa. Para evitarlo se buscó en el cajón de las cosas pérdidas y se encontró esta clasificación que vino a producir una reforma sin ley (5) y se dispuso que en el caso, había una obligación de medios y por lo tanto incumbía a la víctima la demostración de la culpa.

La realidad nos muestra hoy que la clasificación, según ha sido adoptada por la jurisprudencia, sirve para resolver cuestiones de responsabilidad médica e invertir la carga probatoria que es regla en los casos de incumplimiento obligacional.

La distinción tiene un carácter fundamentalmente instrumental y funciona en el tramo de la responsabilidad. En el aspecto de la deuda, se ha dogmatizado, al punto que no se analiza con detenimiento cuáles eran los deberes concretos comprometidos, simplemente se dice: hay una obligación de medios.

Instrumentalidad y dogmatización son los signos que emanan del discurso de la práctica.

4) La existencia ideológica 

Lo dicho anteriormente no es asépticamente valorativo; responde a una cuadrícula axiológica.

La distinción aplicada como dijimos en el punto anterior, tiene por efecto una retracción en los reclamos judiciales contra los profesionales; en consecuencia los protege. Este es un objetivo que puede proponerse el derecho con total licitud axiológica.

El derecho decimonónico se lo planteó de esta manera; en nuestro país también ocurrió ello en lo que va del siglo (6).

Sin embargo, las cosas están cambiando y deben cambiar. Los profesionales, que guían a una comunidad, en nuestro país están en una situación realmente límite: su mala formación, sus bajos ingresos, su dependencia en el plano ético y técnico respecto de las organizaciones que los emplean, su comercialización, son elementos altamente peligrosos y ocasionan grandes perjuicios. Estos datos nos hablan de un cuadro que no puede ser subsidiado.

La restricción de responsabilidad funciona cuando se quiere promover actividades que luego serán benéficas para la sociedad; así ocurrió con el industrialismo. Puede pensarse que es justo que las víctimas no reciban una compensación plena porque luego será beneficiada la sociedad toda.

Pero aun el criterio de la escuela del Law and economics nos señalaría que la actividad profesional en Argentina no necesita de subsidios. Al contrario, demanda restricciones.

No hablamos de los otros factores que influyen, tales como las víctimas, el estado, el consenso, etc. a los cuales nos referimos en nuestro trabajo ya citado.

Lo cierto es que la racionalidad técnica decimonónica no puede ser sostenida en nuestro país y en estos años.

Prueba de ello es que aun sin reforma legislativa, aun con campañas adversas, las demandas se incrementan solas, los fallos son cada vez más severos incorporando principios de responsabilidad muy duros (prueba in re ipsa, inversiones de la carga probatoria, obligaciones de resultado), en forma pretoriana.

De modo que resulta inocuo oponerse al indetenible avance de las aguas de la reforma.

Tampoco nos gusta la idea simplista de agudizar la responsabilidad mediante la mera aplicación de obligaciones de resultado, o definiendo que estamos ante una actividad peligrosa. Estimamos que la actuación del médico es eminentemente culposa, mientras que las atribuciones objetivas deben recaer sobre las clínicas, establecimientos sanatoriales. Ello se compadece más con el fundamente económico que tienen estos factores.

5) Demogue actualizado 

Una nueva configuración de la clasificación ha sido desarrollada por el prof. Bueres (7).

Se comienza por criticar la tesis clásica en la responsabilidad contractual, de tono subetivista, que señala que probado el incumplimiento, se presume la culpa. Se señala que esta presunción de culpa, en la medida en que veda la posibilidad de demostrar la ausencia de culpa como eximente, no es más que una ficción, puesto que funciona como los factores objetivos, que sólo permiten la exención a través del caso fortuito.

Se postula luego la existencia de esta clasificación. Se defiende Bueres de quienes la niegan, diciendo que ella es admitida con beneplácito en Alemania, España, Francia e Italia y por la mayoría de la doctrina y jurisprudencia nacional. Además, nos dice el autor que ella puede exhumarse del ordenamiento positivo, puesto que en la ley se define la culpa, la no culpa y el casus, configurándose así un esquema que se puede interpretar doctrinariamente a través del distingo. No amedrentan al autor las dificultades prácticas que se pueden derivar de la aplicación del distingo, puesto que ningún instituto jurídico está exento de ellas.

La configuración de estas obligaciones es particular en Bueres. No es la clásica que elaborara Demogue cuyo esquema sería rígido y demasiado vinculado a las consecuencias que se derivan en la distribución de la carga de la prueba; estos aspectos son contingentes y no definen la ontología jurídica de la clasificación.

El objeto de toda obligación es un plan o conducta del acreedor para satisfacer el interés del acreedor. Desde este punto de vista no existe distinción, en el aspecto externo en los casos en que existen obligaciones de medios y de resultado.

La clasificación no se ubica en el aspecto estructural de la obligación, sino en el funcional.

La base de la clasificación está en el alcance del cumplimiento. En el caso de obligaciones de resultado se procura la obtención del fin, sólo importa la conducta finalista, teleológica, con prescindencia de la culpa. Interesa la conducta eficaz, sea o no culposa; por esa razón, no se admite la falta de culpa como eximente. El factor de atribución es objetivo.

Se llenaría así el vacío que para el autor existe cuando se pretende que el incumpliente de la prestación comprometida no se libera probando la falta de culpa. No hay aquí presunción alguna ni tampoco un simple efecto de la obligación originaria insatisfecha; habría una obligación de seguridad especial, fundada en la autonomía privada, la buena fe, la cooperación social que emergen de los arts. 1197 y 1198 del Cód. Civil que da fundamento a la obligación de resultado. Es una fundamentación genérica, que no obstaría a que las normas jurídicas invoquen el riesgo creado, la garantía, etcétera.

En las obligaciones de medios se compromete una conducta diligente. Aquí el incumplimiento se prefigura cuando no se presta dicha conducta diligente y por lo tanto el factor de atribución es la culpa. De ello se deriva que es posible eximirse con la demostración de la falta de culpa.

Conviene poner de relieve el esquema general del autor a fin de comprenderlo bien. Las obligaciones de medio y de resultado se aplicarían tanto al ámbito contractual como extracontractual. En éste último caso habría deberes de medios, como el supuesto de la imputación por culpa (art. 1109) y de resultado (art. 1113). La distinción se desvincula del tema probatorio, puesto que las obligaciones de medios pueden tener como consecuencia una culpa presumida, como sucede en el caso de daños causados con las cosas en el plano aquiliano.

Llegado este punto, cabe señalar que la distinción se transforma en el eje interpretativo de la responsabilidad civil. Ya sea en el ámbito extracontractual como en el contractual, ya sea que se trate del incumplimiento o de los mayores daños, siempre podrá identificarse funcionalmente la existencia de una obligación de medios, caso en que habrá imputación subjetiva, o de resultado, en que habrá atribución objetiva.

De ello se deduce también que en el plano contractual, al ser preponderante el número de obligaciones de resultado, el factor de atribución será mayoritariamente objetivo y excepcionalmente subjetivo. En este último caso, aparece la falta de culpa como una eximente, que sólo funciona en las obligaciones de medios, y significa tanto como obrar con la prudencia y diligencia exigidas, en cada caso, por la índole de la obligación (art. 512, Cód. Civil).

¿Cuáles son las consecuencias prácticas de este enfoque? Cuando la imputación es subjetiva, el deudor se libera probando la falta de culpa o el casus, pudiendo existir o no inversión de la carga probatoria. Cuando la imputación es objetiva, sólo se libera probando el caso fortuito.

Hay imputación subjetiva cuando hay obligaciones de medios y objetiva cuando hay obligaciones de resultado.

¿Cuándo hay obligaciones de medios y de resultado?

Algunos reglas se han dado al respecto.

En el caso del incumplimiento, en general hay una obligación de resultado, puesto que la mora involucra habitualmente un factor de atribución objetivo. Excepcionalmente, hay una obligación de medios, principalmente cuando se compromete una obligación de hacer en el caso de los profesionales médicos.

6) Objeciones 

El esquema del prof. Bueres resulta atractivo, tanto por su solidez formal como por la impecable exposición que realiza el autor, quien honra al derecho nacional con tesis de éste tenor.

Actualmente, importantes autores como Moisset de Espanes, Belluscio, Mosset Iturraspe, Atilio Alterini, López Cabana (8) han manifestado su disenso y la intención de superar la distinción, más que combatirla.

En esa tendencia, modestamente queremos hacer nuestras objeciones y nuestra idea al respecto.

Las objeciones podrían sintetizarse en lo siguiente:

a) Inexistencia legal: la clasificación no existe en la ley y sólo con mucho esfuerzo puede deducirse tal criterio. Ello no quiere decir que no exista en el ordenamiento, puesto que la jurisprudencia también es fuente de derecho.

Sin embargo, la inexistencia de un perfil legal hace que la clasificación sea definida pretoriana y doctrinariamente, con innúmeros criterios disímiles. No es la misma la tesis de Bueres que la de Demogue, que la de Trigo Represas por ejemplo.

b) Descuido de la definición ontológica: generalmente se aprecia las finalidades de la clasificación en cuanto a la prueba y el factor de atribución, pero no la define con precisión, sobre todo práctica.

De modo que la realidad demuestra que los tribunales varían en considerar la obligación del cirujano como de medios o de resultado, por ejemplo, con enormes implicancias. Aun en un mismo tribunal hay variaciones, como bien lo ponen de manifiesto en Alterini-López Cábana en su ponencia en el 2 Congreso de Santa Fe.

Lo más grave es que se descuida la definición real que tiene la clasificación en nuestro país. Ese es el tema que hay que discutir, la clasificación unida a la idea de la inversión de la carga probatoria en los reclamos contra los profesionales y la retracción de responsabilidad.

Aun cuando es meritorio el esfuerzo de Bueres, creemos que la otra hermenéutica tiene un arraigo y solidificación ideológica que éste no alcanza a deteriorar.

Por otra parte, ni la obligación de medios y la de resultados son per se, módulos suficientemente permeables para captar la compleja realidad del caso. Algunos jueces, con la intención de agravar la responsabilidad, definieron como de resultado algunas prácticas como la del cirujano, no creemos que quien haya presenciado alguna vez el iter que se desarrolla entre el paciente y el cirujano desde el inicio hasta el postoperatorio pueda sostener que hay un resultado. Las cosas son más complejas a medida que se avanza; cada especialidad médica es motivo de una dedicación especial y reglas propias, cada situación médica (prescripción de medicamento, consentimiento informado, etc.) son motivo de largos debates que no pueden ser encorsetados en semejante abstracción.

c) Esterilidad: La tesis de Demogue valoraba la distinción por la distribución de la carga probatoria. Sin embargo, para tales fines tenemos las reglas procesales que no sólo están mucho más elaboradas sino que tienen existencia legal en los diversos códigos procedimentales.

La tesis de Bueres realza la clasificación en función de discernir los factores de atribución. Sin embargo, si la suprimimos totalmente, igual habrá factores objetivos y subjetivos, puesto que la culpa, el dolo, el riesgo creado, la garantía, el abuso, cumplen plenamente esa función.

En ese sentido, rescatamos la simplicidad del proyecto de unificación que aplica los factores de atribución que imperan en lo extracontractual al ámbito obligacional.

Aquí surge otra cuestión. Las normas deben operar por consenso; llevamos 20 años en tratar de que se acepte la tesis del riesgo creado, que tiene existencia legal y todavía muchísimos jueces no la aplican: ¿cuál es el sentido de desarrollar otra idea para cumplir funciones similares?

El diseño jurídico, en su aspecto externo, debe expresarse en un lenguaje sencillo a fin de activar el consenso. De lo contrario escribimos sólo para nosotros; no demos a nuestro narcisismo lo que debemos dar a la humanidad.

En definitiva, nos inclinamos por resolver los temas de responsabilidad según los factores subjetivos y objetivos y por definir la deuda de un modo preciso, prescindiendo de la distinción de mentas.

Expondremos ahora algunas ideas relacionadas con la deuda del profesional, que ya manifestáramos en el segundo congreso de abogados civilistas de Santa Fe y que fuera adoptada por la comisión como conclusión.

II. La deuda del profesional

En nuestro estudio sobre la responsabilidad civil del médico, concluimos que la distinción entre obligaciones de medios y de resultados es funcional e históricamente relativa. El estado de la ciencia médica que aumenta o disminuye la aleatoridad, la situación del paciente, el esfuerzo, los medios técnicos, el lugar, el tiempo, determinan si la promesa es más o menos determinada; ello a su vez varía en la historia de un modo fundamental. Creemos que ello no puede evadirse a la hora de definir los deberes y la previsión exigible.

1) La obligación nuclear 

Interesa en primer lugar describir el entramado normativo que permite aprehender la conducta del profesional a fin de poder decidir cuándo se opera el incumplimiento y se desencadena la responsabilidad.

Como línea general tomamos en cuenta la relación del profesional con su cliente tal como se produce habitualmente ante la solicitud de servicios; hoy la doctrina está conteste en que en estos casos se genera un vínculo contractual, con las consabidas excepciones.

Sobre esta base surge la necesidad de determinar qué obligaciones tiene el profesional.

Es interesante notar que las disidencias se han producido sobre las consecuencias que la distinción entre obligaciones de medios y de resultado tienen en materia probatoria y no sobre su configuración ontológica.

No hay mayores diferencias en la doctrina sobre que es lo que se promete. Ya nadie afirma, que se deben medios sin vinculación alguna con el resultado, como se hacía en otros tiempos; no hay autores que propongan que se debe un resultado preciso.

Como regla general se señala casi unánimemente que no se deben cualesquiera medios, sino aquellos tendientes a la obtención del resultado. Así se ha dicho, que se debe poner la diligencia con vista a la obtención del resultado (9), o «cuidados tendientes a la curación» (10), los medios adecuados para lograr la finalidad adecuada (11), o una conducta que «normal u ordinariamente», pueda alcanzar la curación (12), o en una fórmula más extensa; «no se libera quien se limita a tratar, visitar, recetar, medicar, etc. Todos esos actos deben ser cumplidos del modo debido, con el nivel científico que el cliente tiene derecho a esperar. He allí, el resultado prometido» (13).

Esta obligación genérica se determina en algunos casos específicos, acercándose a un resultado. Así, en los casos de cirugía estética, de algunas intervenciones quirúrgicas, en supuestos de advertencia de riesgos por el suministro de drogas, aplicación de rayos, suministro de anestesia, etcétera.

2) Las obligaciones accesorias 

Al lado de esta obligación que podríamos llamar nuclear en el contrato, pueden existir otros débitos accesorios «in abstracto» pero esenciales en el caso. Así, el débito de seguridad por las cosas que se emplean es una de las obligaciones que más supuestos de responsabilidad ha engendrado.

3) Autonomía privada y normas imperativas 

Hemos señalado que los medios que se emplean están en cierto modo dominados por el resultado y deben estar encaminados hacia su obtención.

Sin embargo, debemos computar, además otras limitaciones a esta disponibilidad de medios.

La mayoría de las profesiones están regladas por normas administrativas, que en algunos casos alcanzan una relevancia tal que ocupan casi todo el territorio normativo. En muchos casos señalan obligaciones específicas cuya violación acarrea de por sí el incumplimiento. Pensemos, en las normas reglamentarias del servicio de salud, que ajustan de un modo minucioso todo lo concerniente a los medios que debe comprometer el médico; en las normas que en materia de obras públicas y privadas, de origen estatal (nacional, provincial, municipal), fijan la actividad de los profesionales de la construcción; en las normas de la Dirección General Impositiva, que regulan los medios que deben aplicar los contadores; en las que reglan los medios que deben disponer los escribanos.

Además, existen las normas administrativas que emanan de los entes públicos no estatales, que siendo colegios profesionales norman el ejercicio profesional, siendo en algunos casos muy minuciosas (Colegio Médicos, por ejemplo).

Otra limitación de importancia proviene del poder de ingerencia que tienen algunos contratantes sobre el profesional. La elaboración de vademecum para recetar medicamentos y las prescripciones que para las distintas prácticas disponen las obras sociales y que condicionan al médico; las normas de actuación que imponen grandes clientes a los abogados o contadores.

Por último, la relación de dependencia laboral, supone un condimento especial sobre estos medios prometidos. En muchos casos la estructura de prestación que provee el principal condiciona de un modo relevante los medios que puede comprometer al profesional. Pensemos en el médico de un sanatorio que no tiene los elementos suficientes para desenvolverse; en un abogado que tiene una gran cantidad de asuntos que atender por encima de sus posibilidades (14).

4) Los límites de la discrecionalidad técnica 

Los medios que compromete el profesional están regulados por el resultado, por las normas administrativas y por su inserción laboral y contractual.

Dentro de este panorama, queda un hueco para la autonomía profesional, en virtud del cual el deudor aplica sus conocimientos y medios.

En esta actuación debe existir una guía que, con fuerza jurídica, sirva a posteriori para juzgar la conducta profesional.

Tradicionalmente se ha dicho que no puede adentrarse el juzgamiento en cuestiones de debate científico. Quiere decir que aquí habría discrecionalidad científica.

Sin embargo, en la actualidad el debate científico se da a un nivel académico y separado de la práctica donde existen ciertos criterios más firmes.

Por ello, se ha buscado un modelo de actuación abstracto para juzgar a este actuante.

En general, se adoptó el modelo del buen profesional de la especialidad (15), ya que no puede compararse al profesional con el hombre común; existe una «condición especial» (arts. 902, 909, Cód. Civil) que hace más estricto el juzgamiento de su conducta.

Ahora bien, ¿qué significa ser un buen profesional?. Obviamente que debe tomarse en cuenta la especialidad, el lugar dónde se ejercita, la posibilidad de derivación frente a una práctica compleja, el tiempo histórico y sicológico de la prestación (art. 512, Cód. Civil) a fin de evaluar este módulo abstracto.

Sin embargo, se ha planteado una cuestión interesante cuando hay discordancia entre lo que es práctica común en un lugar y lo que es aceptable según las reglas técnicas que no se cumplen en la práctica; es el caso de los médicos que no exigen pruebas antes de suministrar una droga, o de abogados que no requieren conformidad expresa para no apelar una sentencia de su cliente. Esta discordancia es de difícil resolución; generalmente se ha aceptado que el módulo se basa en la costumbre de la especialidad, pero que ello no es concluyente. En modo especial, el profesional debe desechar prácticas que están reñidas con él respecto de la persona (16) y utilizar lo que se aconseja, aun cuando no sea de práctica habitual, sobre todo cuando ello no implica un alto costo y se trata de cosas a su alcance (17).

5) Conclusión 

Las reflexiones precedentes nos llevan a concluir que la distinción entre obligaciones de medios y de resultados es inoperante a los fines de configurar normativamente el débito profesional.

El deber de prestación se configura con la disposición de todos los medios orientados hacia la obtención del resultado que integra el objeto de un modo inmediato y dichos medios deben juzgarse de acuerdo a lo dispuesto por la autonomía privada, las reglas administrativas, la ingerencia externa del empleador o del cliente y el modelo del buen profesional de la especialidad.

III. «Ex cursus» sobre el saber

Umberto Eco nos señalaba hace tiempo que la sociedad contemporánea vive una suerte de retorno a la Edad Media (18). Nosotros, humildemente, notamos cierta medievalización del saber. El conocimiento como recuerdo en el sentido pletórico, la lucha por quién interpreta mejor los textos bíblicos y consecuentemente la cita de autoridad, el pensamiento reflejo, eran algunas de sus características.

Notamos que algo de ello hay en nuestra evolución del conocimiento jurídico; la cita supera al texto; el comentario al razonamiento; la interpretación de los textos sacralizados que nos van llegando de distintas

procedencias desplaza a la indagación. Es el saber edípico que según Focault era el exceso del saber que llevaba a lo inútil, o bien el saber de narciso, que es un regodeo de sí mismo.

Mientras tanto la realidad está ahí, con toda su crudeza, reclamándonos atención. «Occidente está dominado por el gran mito de que la verdad nunca pertenece al poder político, de que el poder político es ciego, de que el verdadero saber es que se posee cuando se están con contacto con los dioses o cuando recordamos las cosas, cuando miramos el gran sol eterno» (19).

Como ha dicho Mosset Iturraspe, nuestro país tiene un gran desarrollo de teorías jurídicas, pero nuestro pueblo desconoce el derecho, no tiene una experiencia jurídica en sus conductas. Hablando de ello Bretch decía que «el abismo entre ella (la ciencia) y ustedes los científicos puede llegar a ser tan profundo que cuando griten de felicidad ante algún nuevo descubrimiento, el eco les devolverá un alarido de espanto universal» (20).

Superar esta brecha es nuestro desafío; como dijimos ut supra, no demos a nuestro narcisismo lo que debemos a la humanidad.

(1) «Tratado de las obligaciones», t. 2, p. 212, Ed. Astrea.

(2) «Teoría general de la responsabilidad civil», Ed. Abeledo-Perrot, p. 255, 1972, y en «Prueba de la culpa». Rev. LA LEY, t. 99, p. 886.

(3) «Código Civil anotado», t. II, a, ps. 116/7, Ed. Abeledo Perrot, Buenos Aires, 1979.

(4) «Tratado teórico-práctico de la responsabilidad civil delictual y contractual», t. I-I-, p. 127, in fine; p. 128, nota 9, p. 129, nota 2).

(5) MOSSET ITURRASPE, Jorge, «La responsabilidad-exoneración en casos de mala práctica médica (con especial referencia al proyecto de unificación)», J. A., 27/4/88).

(6) Cifr. nuestro RUBINZAL y CULZONI «Responsabilidad civil de los médicos», cap. I y II, 1986.

(7) Cifr. «Responsabilidad contractual objetiva», J. A. Bol. 5/4/89; «El acto ilícito», p. 53, Ed. Hammurabi, «Responsabilidad civil del escribano», p. 55; Ed. Hammurabi, «Responsabilidad civil de las clínicas y establecimientos médicos», p. 182, Ed. Abaco.

(8) MOISSET DE ESPANES en el «I Congreso Internacional de derecho de daños», BELLUSCIO en su conocido trabajo sobre este tema y los sanatorios, MOSSET ITURRASPE en «Responsabilidad civil del médico», publicado por Ed. Astrea, ALTERINI y LOPEZ CABANA, en «El Segundo Encuentro de Abogados Civilistas».

(9) CNFed. Civ. y Com., sala II, Rev. LA LEY, t. 1978-A, p. 74.

(10) CNFed. Civ. y Com., sala II, E. D., t. 102, p. 446; CCiv. y Com., Rosario, sala II, Rep. Rev. LA LEY, t. XL, p. 730; CNCiv., sala C, Rev. LA LEY, t. 1977-C, p. 88.

(11) CApel. CC. San Isidro, sala II, E. D., t. 91, p. 567.

(12) CNCiv., sala D -Rev. LA LEY, T. 1982-C, p. 516, Secc. Jurisp. Agrup., caso 4753-.

(13) MOSSET ITURRASPE, Jorge, «La responsabilidad-exoneración en casos de mala práctica medica», cit.

(14) Se contempló como eximente en el caso fallado por la CNCiv., sala B, el 9/5/85, tratándose de un abogado dependiente del estado. J. A., mayo/87.

(15) TRIGO REPRESAS, Félix A., «Error de diagnóstico y responsabilidad civil del médico» J. A., 20/4/88.

(16) CNCiv., sala A, Rev. LA LEY, t. 1977-D, p. 901; se responsabilizó al médico por falta de pruebas antes del suministro de drogas.

(17) KING, Jospeh, «The law of medical malpractice», Wet Publ, p. 51, 1977.

(18) ECO, Umberto y otros, «La nueva edad media», Alianza.

(19) FOCAULT, Michel, «La verdad y las formas jurídicas», Gedisa.

(20) BRECHT, Bertold, «Galileo Galilei», Ed. municipal Teatro Gral. San Martín, p. 149.

 © La Ley S.A.

Responsabilidad extracontractual. Prescripcion. Cual es la causa fuente de la responsabilidad médica en casos en que el prestador sea el Estado, a través de un hospital público?

Causa fuente de la responsabilidad médica en casos en que el prestador sea el Estado, a través de un hospital público.?

A C U E R D O

En la ciudad de La Plata, a 8 de setiembre de 2004, habiéndose establecido, de conformidad con lo dispuesto en el Acuerdo 2078, que deberá observarse el siguiente orden de votación: doctores de Lázzari, Roncoroni, Negri, Hitters, Genoud, se reúnen los señores jueces de la Suprema Corte de Justicia en acuerdo ordinario para pronunciar sentencia definitiva en la causa Ac. 86.949, «Blasco, Silvia del Valle contra Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Daños y perjuicios».

A N T E C E D E N T E S

La Sala I de la Cámara de Apelación en lo Civil y Comercial del Departamento Judicial de San Isidro revocó la sentencia apelada por lo que hizo lugar a la demanda instaurada por Silvia del Valle Blasco contra la Provincia de Buenos Aires (Ministerio de Salud), con costas a los demandados (fs. 669/684).

Se interpuso, por el letrado apoderado del Fisco de la Provincia, recurso extraordinario de inaplicabilidad de ley (fs. 690/696 vta.).

Dictada la providencia de autos y encontrándose la causa en estado de dictar sentencia, la Suprema Corte resolvió plantear y votar la siguiente

C U E S T I O N

¿Es fundado el recurso extraordinario de inaplicabilidad de ley?

V O T A C I O N

A la cuestión planteada, el señor Juez doctor de Lázzari dijo:

I. La sentencia de primera instancia rechazó la acción por daños y perjuicios incoada por Silvia del Valle Blasco contra la Provincia de Buenos Aires, imponiendo las costas a la actora vencida (fs. 583/595).

Apelada la misma la alzada la revocó por lo que receptó la pretensión, con costas a los vencidos (fs. 669/684).

II. Contra ésta, el letrado apoderado del Fisco de la Provincia deduce recurso extraordinario de inaplicabilidad de ley (fs. 690/696 vta.).

Denuncia la violación del art. 4023 del Código Civil, por lo que aprecia la existencia de absurdo.

Explica que la relación jurídica existente entre el nosocomio demandado y la actora es de carácter extracontractual, según lo que esta Corte ya resolviera en la causa Ac. 72.067 (sent. del 19-II-2002), por lo que el plazo de prescripción aplicable es el previsto en el art. 4037 del Código Civil.

III. El recurso es procedente.

La cuestión ahora en abordaje es similar a la traída a consideración en la causa Ac. 79.514 (sent. del 13-VIII-2003), oportunidad en la que prestara adhesión al voto del doctor Hitters, por lo que me permito transcribir lo allí expuesto por mi distinguido colega.

«La temática abordada plantea la necesidad de determinar la naturaleza jurídica de la relación hospital público-paciente y médico-paciente. La dilucidación de esta cuestión resulta relevante a los fines de resolver acerca de la prescripción de la acción promovida, pues si se acepta que la responsabilidad deriva de tal contrato, se aplica el término común del artículo 4023 del Código Civil, en tanto que si se admite su carácter extracontractual, la acción prescribe a los dos años (art. 4037 Código Civil)».

«Tanto desde la óptica doctrinaria como jurisprudencial, se ha tratado de enmarcar la responsabilidad médica, ya sea en el régimen contractual o extracontractual, en base a las circunstancias fácticas del caso, es decir, con un criterio preponderantemente casuístico, existiendo en la actualidad diversos enfoques sobre la materia».

«1. Posturas doctrinarias

En el campo del derecho civil predomina la corriente doctrinal que encuadra esta problemática en el régimen contractual».

«En tal sentido se ha sostenido que siempre que hubiera mediado un previo acuerdo de voluntades entre el galeno y el damnificado para la prestación de servicios por parte del primero a este último, la responsabilidad en que se puede incurrir por tal motivo sólo puede ser «contractual» es decir, derivada del incumplimiento de las obligaciones así asumidas. Con lo cual, el régimen diferente de la responsabilidad extracontractual queda relegado a los casos excepcionales en que el servicio se prestó sin que existiese una previa convención entre el profesional y la víctima (conf Trigo Represas, Félix, «Los nuevos daños» en «Los nuevos daños. Soluciones modernas de reparación», Ed. Hammurabi, Bs. As. 1999, pág. 309 3í ss)».

«No obstante, los autores que coinciden con esta postura, puntualizan numerosas excepciones al régimen contractual, como por ejemplo en caso de que los servicios son requeridos por una persona distinta del enfermo, casos de urgencia, servicios contra la voluntad del paciente, obligación de origen legal, daños reclamados por damnificados indirectos no contratantes, entre otros supuestos (conf Lorenzetti, Ricardo Luis, «Responsabilidad civil de los médicos», t. 1, Ed. Rubinzal-Culzoni, pág. 383 y ss.; Mosset Iturraspe, Jorge, «Responsabilidad por daños», Ed. Rubinzal-Culzoni, Bs. As., 1998, t. 1, pág. 520 y ss.)».

«Para otros doctrinantes la clasificación señalada es insuficiente y ha dejado de ser útil, pues cada vez en mayor número se presentan conductas que el jurista debe ubicar en uno u otro régimen y que dan lugar a dudas y complicaciones. En el supuesto de responsabilidad médica-sanatorial-institucional son aplicables las normas de responsabilidad contractual, pues siempre habrá una obligación preexistente que el médico debe cumplir cuando interviene en la atención del paciente (conf. Highton, Elena «Responsabilidad médica ¿contractual o extracontractual?, «Jurisprudencia Argentina» 1983-III-661)».

«En las antípodas de tal tesitura se encuentra Borda, quien afirma que la responsabilidad civil de los médicos es extracontractual, pues ella no surge de la celebración de un contrato, sino de las obligaciones que impone el ejercicio de la medicina, haya o no contrato. Agrega que el problema carece de relevancia en lo que atañe al concepto mismo de los hechos que configuran la culpa profesional; pues la obligación contractual asumida por el médico no es otra que un deber de prudencia y diligencia, que es también el fundamento de la responsabilidad extracontractual. En cambio, es importante en lo que respecta a la prescripción (Borda, Guillerino A., «Tratado de Derecho Civil Argentino», Contratos, t. H, Ed. Perrot, Bs. As., 1962, p. 61)».

«En tanto que, desde la óptica iuspublicista se ha afirmado que el nosocomio público se encuentra obligado constitucionalmente a organizar el servicio de salud, y frente a un deficiente funcionamiento del mismo, el Estado responde directa y objetivamente, pues hace a su propia función, y no a la actuación del profesional o dependiente. De tal modo, si el servicio no funcionó, funcionó mal o tardíamente, queda atrapada la responsabilidad del Estado, pues parte de una situación objetiva de falta o deficiencia del servicio que el Estado por mandato constitucional debe garantizar, pues constituye uno de los fines esenciales del Estado que justifican su propia existencia (Conf Weingarten, Celia y Ghersi, Carlos A., «La discrecionalidad de la estrategia terapéutica. La responsabilidad del Estado por la seguridad de los pacientes en hospitales», «Jurisprudencia Argentina», 1997-II-429)».

«Así, el Estado tiene el deber jurídico de realizar prestaciones positivas dirigidas, sustancialmente, a la prevención de la enfermedad, y a la asistencia -médica y terapéutica- de los pacientes. En consecuencia, nacerá la responsabilidad del Estado, por falta de servicio, si éste no cumple de una manera regular los deberes u obligaciones impuestos -de modo expreso o implícito- a sus órganos por el ordenamiento jurídico (comprensivo de la Constitución, los tratados, la ley, el reglamento, y los principios generales del derecho), o, simplemente, por el funcionamiento irregular del «servicio», en el caso, la asistencia a la salud de la población (conf. Jeanneret de Pérez Cortés, María, «Responsabilidad del Estado en materia de salud pública», en obra colectiva «Responsabilidad del Estado y del Funcionario Público», Ed. Ciencias de la Administración, Bs. As., 2001, págs. 311 y ss.)».

«En tal línea de pensamiento, el Estado como tal debe a los particulares o administrados funciones esenciales: salud, justicia, educación y seguridad. Estas funciones constitucionales generan una relación muy y especial que en manera alguna es de derecho privado y menos aún contractual. Por tanto, «la relación del Estado a través del hospital público con el administrado, es de derecho constitucional-administrativo y la relación médico-funcionario público con el paciente-administrado, es de derecho administrativo y/o constitucional y la responsabilidad es extracontractual» (conf. Ghersi, Carlos A. y Lovece, Graciela, «Derecho Constitucional a la salud. Hospital Público (La relación médico-paciente es extracontractual)», «Jurisprudencia Argentina», 1998-11-347)».

«2 Evolución Jurisprudencial

La Corte Suprema de Justicia, desde antiguo ha reconocido la responsabilidad del Estado -nación, provincia, municipio- cuando no se cumple de modo regular la prestación de un servicio, señalando que ‘quien contrae la obligación de prestar un servicio lo debe realizar en condiciones adecuadas para llenar el fin para que ha sido establecido, siendo responsable de los perjuicios que causare su incumplimiento o su irregular ejecución’ (Fallos: 182:5)».

«Por aplicación de dicho criterio jurisprudencial, en las causas ‘Brescia, Noemí Luján c/ Provincia de Buenos Aires y otros s/ Daños y Perjuicios’ (fallo del 22-XI-1994) y ‘Schauman de Scaiola, Martha Susana c/ Provincia de Santa Cruz’ (fallo del 6-VII-1999) se pronunció respecto a la relación jurídica que se entabla entre un hospital público-paciente, señalando que: «Que, tal como lo ha decidido este tribunal en reiteradas ocasiones, quien contrae la obligación de prestar servicio -en el caso, de asistencia a la salud a la población- lo debe hacer en condiciones adecuadas para cumplir el fin en función del cual ha sido establecido, y es responsable de los perjuicios que causare por incumplimiento o su ejecución irregular (Fallos: 306:2030; 307:821; 312:343; 315:1892 y 317:1921; 322:1393)».

«Destacando que: ‘ello pone en juego la responsabilidad extracontractual del Estado, que se compromete en forma directa, ya que la actividad de sus órganos realizada para el desenvolvimiento de sus fines ha de ser considerada propia de aquél, que debe responder de modo principal y directo de las consecuencias dañosas que son causadas por su actividad (Fallos 306:2030; 317:1921; 322:1393)'».

«Como vemos, en los citados pronunciamientos el más Alto Tribunal Federal concluye que la responsabilidad del Estado en el ejercicio de la función atinente al servicio público hospitalario reviste carácter extracontractual».

«En el marco de tales lineamientos jurisprudenciales, la prescripción de la acción de reparación cae en las previsiones del art. 4037, siendo en tal sentido, pacífica la tendencia de la Corte Suprema en cuanto expresa que: ‘El plazo de prescripción de la acción por responsabilidad extracontractual de la administración es de dos años a partir del momento de producido el daño, conforme al artículo 4037 del Cód. Civil, modificado por la ley 17.711’ (in re, «Molteni, Carlos L. c. Estado Nacional s/ ordinario», sentencia del 29-VI-1989)».

«3. Conclusiones»

«A mérito de lo expuesto, interpreto que la relación del Estado a través del hospital público con el paciente y la relación médico-paciente, se desenvuelven en el ámbito del derecho público -derecho constitucional y/o administrativo (art. 75 inc. 19 y 23 Constitución nacional y 368 de la Constitución bonaerense), y consecuentemente la responsabilidad se encuadra en el régimen extracontractual, correspondiendo, por ende, aplicar en materia prescriptiva el plazo establecido en el artículo 4037 del Código sustantivo».

«Así pues, como lo sostuve en los precedentes ‘Irrisari’ (Ac. 67.882, sent. del 14-III-2001) y ‘Giménez (L. 71.070, sent. del 23-XII-2003) ‘quien contrae la obligación de prestar un servicio lo debe realizar en condiciones adecuadas para llenar el fin para el que ha sido establecido, siendo responsable de los perjuicios que causare su incumplimiento o su irregular ejecución…, y que ello pone en juego la responsabilidad extracontractual del Estado en el ámbito del derecho público…’.

Asimismo, en la causa citada expuse que la responsabilidad extracontractual parte de un presupuesto determinante: el deber genérico e indeterminado de no dañar. La contractual, en cambio, requiere ineludiblemente la existencia de una obligación previa nacida de un contrato, vínculo este último que antecede en el tiempo al incumplimiento generador del daño.

La prestación cumplimentada en el establecimiento sanitario oficial es la consecuencia de la asunción por el Estado de una función propia. En efecto, el art. 36 inc. 8 de la Constitución de la Provincia reconoce el derecho a la salud y a esos fines garantiza a todos sus habitantes el acceso a ella en los aspectos preventivos, asistenciales y terapéuticos, sosteniendo el hospital público y gratuito.

Ha expresado la Corte Suprema de la Nación que quien contrae la obligación de prestar un servicio de asistencia a la salud lo debe hacer en condiciones adecuadas para cumplir el fin en función del cual ha sido establecido y es responsable de los perjuicios que causare su incumplimiento o su ejecución irregular. Ello pone en juego la responsabilidad extracontractual del Estado, que se compromete en forma directa, ya que la actividad de sus órganos realizada para el desenvolvimiento de sus fines ha de ser considerada propia de aquél, que debe responder de modo principal y directo por las consecuencias dañosas que son causadas por su actividad («Fallos», 322-1402; y sus citas, 306-2030 y 317-1921).

Por consiguiente juzgo que la sentencia en crisis ha aplicado erróneamente el plazo de prescripción de la acción promovida, correspondiendo así revocar dicho fallo en cuanto decidió subsumir el término de marras en el art. 4023 del Código Civil y declarar que corresponde aplicar el plazo de dos años previsto en el art. 4037 del citado cuerpo legal, haciendo lugar a la excepción interpuesta, por lo que se rechaza la acción, con costas de todas las instancias a la accionante vencida (arts. 68, C.P.C.C.).

Voto por la afirmativa.

El señor Juez doctor Roncoroni, por los mismos fundamentos del señor Juez doctor de Lázzari, votó también por la afirmativa.

A la cuestión planteada, el señor Juez doctor Negri dijo:

Como tuviera oportunidad de votar en la causa Ac. 72.067 (sent. del 19-II-2002), el vínculo jurídico existente entre hospital público -paciente y médico paciente- es de naturaleza extracontractual.

Todo aquel que cumple con la obligación de prestar un servicio de índole público lo debe realizar en condiciones adecuadas para llenar el fin para el que ha sido establecido, siendo responsable de los perjuicios que cause su incumplimiento o ejecución irregular. Ello encuentra su fundamento en el art. 1112 del Código Civil que alude a los funcionarios públicos que no cumplen sino de una manera irregular las funciones que le son impuestas legalmente (C.S.J.N., «Jorge Fernando Vadell c. Provincia de Buenos Aires, sent. del 18-XII-1984).

El art. 43 del Código Civil establece que las personas jurídicas responden por los daños que causen quienes las dirijan o administren, en ejercicio o con ocasión de sus funciones y responden también por los daños que causen sus dependientes o las cosas, en las condiciones establecidas en el título «De las obligaciones que nacen de los hechos ilícitos que no son delitos».

De la misma norma surge que la responsabilidad del Estado, actuando como persona jurídica, deviene por el hecho de los funcionarios públicos de los que se sirve para el cumplimiento de sus funciones y ello se encuentra enmarcado en el ámbito de la responsabilidad civil extracontractual (conf. arts. 1107 y siguientes del Código Civil).

El carácter de funcionario público del médico no resulta controvertido. Ello se deriva de la existencia de una relación de empleo público sin que sea determinante para su configuración ninguna otra circunstancia como la retribución, la permanencia prolongada en el cargo, la fuente de designación o la distinción jerárquica (conf. Ghersi Carlos y Lovece Graciela «Derecho Constitucional a la salud. Hospital Público; la relación médico-paciente es extracontractual»).

Todo ello otorga la razón al recurrente. La responsabilidad del Estado en el ejercicio de la función atinente al servicio público hospitalario reviste carácter extracontractual y por ende corresponde aplicar para la acción por responsabilidad de la administración el plazo de prescripción previsto en el art. 4037 del Código Civil.

Voto por la afirmativa.

Los señores jueces doctores Hitters y Genoud, por los mismos fundamentos del señor Juez doctor de Lázzari, votaron también por la afirmativa.

Con lo que terminó el acuerdo, dictándose la siguiente

S E N T E N C I A

Por lo expuesto en el acuerdo que antecede, se hace lugar al recurso extraordinario interpuesto, revocándose el fallo impugnado, y haciéndose lugar a la defensa de prescripción, se rechaza la demanda, con costas en todas las instancias a la vencida (arts. 68 y 289, C.P.C.C.).

Notifíquese y devuélvase.

El contrato de servicio de salud en psiquiatría. El contrato de negociación individual.Las empresas médicas.La relación de poder médico paciente. El asentimiento.El derecho de información mutuoLa calificación del médico psiquiatra y su relación con el enfermo mental. La diferencia entre cliente, paciente y objeto de investigación psiquiátrica.Los problemas relativos a la información mutua relevante

El contrato de servicio de salud en psiquiatría: 

Acerca del encuadre jurídico de la relación médico–paciente, se han superado viejas discusiones a efectos de determinar la responsabilidad, si esta caía en la esfera extra-contractual o bien contractual. Se arribó con unanimidad a la conclusión de que el vínculo creado entre el médico y el paciente es de índole contractual.

El profesional se compromete a poner al servicio del paciente todo el caudal de conocimiento científico que su título acredita y a prestarle la diligente asistencia profesional que el estado de aquel requiere, contra el pago de un precio en dinero.

 Sin embargo este vínculo no siempre se presenta en la forma tradicional, encontramos excepciones, pudiendo darse situaciones en los cuales los servicios prestados por los profesionales sean de índole extra-contractual.

Además del denominado ejercicio liberal de la profesión podemos mencionar otras modalidades, tales como la prestación del servicio en el ámbito público (hospital público nacional, provincial o municipal) y en la esfera privada (empresa médica) cada una de ellas con características distintivas, que llevan a diferentes formulaciones contractuales.

            El contrato de negociación individual:

             Es el caso de la modalidad clásica en el ejercicio de la medicina, se trata de la atención del profesional en forma individual en un consultorio y se denomina comúnmente ejercicio liberal de la profesión. Hay dos rasgos típicos: la relación directa entre médico y paciente, que adquiere la característica de una obligación intuito personae (paciente elige al profesional) y la confianza que despierta el profesional dada su capacidad.

 El médico hace un ejercicio autónomo de la profesión, y no existe ningún lazo de subordinación o dependencia individual o institucional, se desarrolla la actividad con mayor libertad, a diferencia de lo que sucede en los supuestos de actividad colectiva casos en los que el contexto es determinante de la actividad.

Para parte de la doctrina se trata de una prestación de servicios dentro de la estructura contractual de la negociación individual, lo que significa hacer extensiva al paciente la autonomía de la cual goza el profesional.

Pero esto no es así dada la especial condición en la que se encuentra el paciente, quien se acerca al profesional con la incertidumbre que genera cualquier malestar en su salud (física o psíquica). Esta situación implica por si sola una desigualdad , que impide al enfermo obrar libremente en la determinación de las condiciones del acuerdo.

 Por otro lado, la relación se desarrolla entre una parte experta y una que no lo es, lo que posiciona al profesional en una superioridad contractual para determinar las condiciones del negocio.  

Este análisis nos permite afirmar que la relación médico paciente se encuadra como regla general en la estructura del contrato celebrado por adhesión. Lo cual implica que el paciente aceptará el negoció jurídico en su totalidad pero no cada cláusula en particular, quedando siempre la posibilidad de revisión del mismo.

Como consecuencia de este encuadramiento se deduce que la aceptación del paciente abarcará las prácticas médicas adecuadas para su patología y los riesgos que ésta conlleva, pero no consiste en una aceptación amplia de cualquier tipo de práctica, ya que el profesional, en caso de imputársele responsabilidad, deberá superar el análisis de los parámetros científicos aplicados al caso.  

Nuestro ordenamiento jurídico regula el contrato de adhesión en los art. 37 y 38 de la ley 24240 de Defensa del Consumidor y siendo el contratos médicos genéricamente de adhesión, quedaría incorporado a esta normativa, además de la aplicación de las normas del Código Civil (art. 1198, 1071, 740 y 742)

Las empresas médicas:

En la actualidad una de las modalidades de prestaciones médicas es la de la asistencia médica prepaga.

El contrato de prestación médica prepaga se formula mediante la estructura contractual de adhesión estandarizada, no existiendo entre las empresas prestadoras diferencias sustanciales que permitan al usuario el ejercicio de opción al carecer de una marco adecuado de competencia.

Esto facilita la inclusión de cláusulas abusivas que desequilibran la relación contractual transfiriendo los riegos al usuario al no cubrir la cobertura de determinadas prestaciones.

Pero la reforma constitucional de 1994 mediante la inclusión del instituto de amparo, permitió para los usuarios que las empresas cumplan con las prestaciones para un mejor ejercicio del derecho de salud. Es una garantía constitucional tendiente a la protección de los derechos fundamentales. La justicia en reiteradas ocasiones ha obligado tanto al Estado como a las empresas a suministrar la asistencia cuando esta fuera negada a los pacientes.

Cuando un persona se incorpora a un sistema médico prepago se produce un doble juego de adhesiones:  por un lado mediante la adhesión masiva pasa a formar parte del sistema y por otro, en su relación directa con el médico tratante efectúa un contrato de adhesión individual. Ambas regladas por la ley de defensa del Consumidor.

La relación de poder médico paciente. El asentimiento:

            En la actualidad nos hallamos frente a un cambio en la relación médico paciente, se consideran nuevos elementos, como la aceptación del paciente respecto del acto médico y su derecho fundamental a estar informado sobre su proceso de salud, tratamientos, riesgos, etc.

            No solo se tiene en cuenta la opinión del médico, viéndose modificado el rol de enfermo, que deja de ser un sujeto pasivo para transformase en uno más dinámico. Hay una obligación médica tendiente a la protección y al respeto de la voluntad del paciente, lo que favorece la confiabilidad.       

            Sin embargo, la desigualdad técnica científica, coloca al profesional en una situación de poder. El consentimiento informado consiste en una declaración unilateral de voluntad que debe cumplir con requisitos externos e internos (discernimiento, intención y libertad)

            El paciente prestará su asentimiento a la práctica médica propuesta, pero ello significa la convalidación de la mismo sino un reconocimiento de los riesgos a los cuales se enfrenta y una aceptación de estos, lo que no opera como condición de licitud, quedando siempre abierta la posibilidad de revisión.

 

3- El derecho de información mutuo:

Las características de los enfermos mentales y el requerimiento de profesionales psiquiatras hacen que se presenten particularidades que hacen a una relación muy singular. Estas particularidades afectan a ambas partes de la relación haciéndola tambalear al filo de la desintegración de manera constante.

 

La calificación del médico psiquiatra y su relación con el enfermo mental:

Es importante diferenciar el ejercicio de la tarea del médico en el ámbito privado y dentro de una institución hospitalaria.

Es necesario además establecer una distinción dentro del ejercicio privado: cuando se realiza para una empresa de medicina privada o prepaga y cuando consiste en un servicio profesional personalizado; la diferencia radica en que en el primer supuesto el paciente se vincula con la empresa y es ésta la que asume las obligaciones médicos asistenciales, y en el segundo caso, es el médico quien establece la relación con el paciente en su propio consultorio.

Cabe también considerar una tercera distinción y esta es en cuanto a los profesionales, hecha en virtud de su especialización dentro de la psiquiatría. La especialización científica determina niveles de competencia o incumbencia. 

 

  La diferencia entre cliente, paciente y objeto de investigación psiquiátrica:

Es necesario tener en cuenta que en el ámbito de la psiquiatría el espacio de atención médico asistencial es la mente del ser humano, característica que determina toda la relación.

El requerimiento de atención no siempre surge del paciente, sino que terceros (como ser: un familiar, una institución)  se presentan ante este dada la profundidad que presenta la patología . La calidad de cliente la tiene quien contrata los servicios médicos, por lo cual puede ser el paciente, siempre que cuente con capacidad  general para negociar, o cuando ello no sucede o por decisión de tercero requirente es éste quien reviste esa condición. En suma, el profesional asume obligaciones frente al paciente y el requirente.

 

Los problemas relativos a la información mutua relevante:

Como explicamos anteriormente, la interacción médico-paciente-requirente puede quedar estructurada de diferente forma, lo cual es trascendente en el proceso de reparación psiquiátrica: la exploración diagnostica por intercambio verbal. El médico se nutre de información relevante desde paciente-requirente para elaborar un diagnóstico.

            Este intercambio verbal se desarrolla en tres niveles: el primero comprende la visión técnico científica, el profesional trata de captar las patologías del paciente; el segundo corresponde a investigar el ámbito social y familiar del paciente; el tercer nivel tiene que ver con dos aspectos, las obligaciones diferenciadas de información (paciente-requirente) y el marco referencial que puede ser contractual o de otro tipo (legal y/o judicial)

            Entonces la fuente de información puede ser el paciente, el requirente o ambos, y en el supuesto de reiterados requerimiento, las empresas privadas o prepagas y también los centros hospitalarios con o sin internación.

            En el caso de la información desde el paciente esta es relevante a través de dos elementos: los síntomas y relatos de su vida y relación con otras personas. El problema se plantea cuando el paciente  se encuentra en un estado de alteración muy importante.

            La información que provee el requirente tiene como contra que puede ser esta muy limitada . La situación mejora cuando se trata de personas que conviven o cuando se trata familiares muy cercanos, ya que la cotidianidad aporta elementos importantes.

            Ahora bien cuando el requerimiento proviene de una institución, debemos hacer una triple diferenciación. Las instituciones hospitalarias públicas y privadas tienen una característica en común, y es que cuando se trata de un segundo o sucesivos requerimientos significa que existen antecedentes, como la historia clínica, esta información debe ser suministrada al médico psiquiatra  como obligación del establecimiento, es decir que es jurídicamente exigible y relevante su incumplimiento. En cambio cuando se trata del primer requerimiento, solamente debe remitirse la información que se tenga respecto de la situación que dio lugar a el. En cuanto se trate de magistrados del Poder Judicial, la situación puede ser el resultado de un expediente judicial (expte. que debe ser remitido con toda la información allí existente) o por el contrario puede tratarse de la causa en sede policial por una denuncia sobre hechos producidos en la vía pública.

            Luego el médico, en la elaboración del diagnóstico debe procesar toda esta información y someterla a lo que se denomina una investigación analítico-empírica a través de los signos que descubre y sobre los cuales realiza evaluaciones.

La información confidencial o colateral del paciente recabada en consulta o servicio profesional:

            Las cuestiones extrarrelacionales pueden ser elementos útiles que contienen ciertos rasgos personales, suponen un derecho personalísimo del paciente. Aparecen durante el prediagnóstico e incluso durante la terapéutica y deben permanecer en la intimidad o dentro del secreto profesional, no deben ser reveladas por el médico.

            La disponibilidad de esta información por parte del médico exige un análisis específico a la luz de la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, una línea de debate consiste en determinar si se trata de un delito de acción pública o de una cuestión privada de derecho. En el primer supuesto existe la obligación de denunciar y de advertir a las autoridades (ej.: posible comisión de un homicidio), en el segundo quedan comprendidas en el secreto profesional.

La elección del psiquiatra y el valor en la confianza en el proceso terapéutico

1-La elección del psiquiatra y el valor en la confianza en el proceso terapéutico:

Una de las modalidades de prestación de servicios en psiquiatría es la relacionada con la atención en forma individual en consultorio. En la interacción médico-tratamiento-paciente la confianza configura un elemento típico en la elección del profesional, y adquiere un doble valor: es elemento determinante de la elección del profesional y es parte integrante del proceso de recuperación como acto terapéutico.

Para el requirente del servicio o paciente la expectativa de confianza surge de una credibilidad objetivada, es decir en los antecedentes del médico (v.gr. nombre profesional, ética, calidad) Estos antecedentes hacen suponer que el médico se comporte de forma predecible conforme a sus expectativas.

Es decir, generar confianza es hacer desaparecer la incertidumbre, es otorgar certeza, eficiencia y seguridad en el servicio, minimizar situaciones de riesgo.

La confianza facilita la elección del psiquiatra y la gobernabilidad del paciente, permitiendo atenuar las incertidumbres y riesgos devenidos del tratamiento, o las situaciones contradictorias a las que siempre se está expuesto. Sin perjuicio de que de aparecer puedan ser superadas por el marco de la gobernabilidad pues la confianza permite controlar o reducir la inestabilidad del enfermo mental y evitar la ruptura de la interrelación psiquiátrica.

La protección jurídica de la confianza:

En nuestro ordenamiento jurídico si bien no hay una norma que refiera expresamente a la confianza, dispone en un amplio espectro de normas e instituciones de las cuales se desprende la mentada protección.

La Constitución Nacional ha adoptado desde 1853 el sistema económico de la libre empresa, lo que constituye una definición política económica que permite que los agentes económicos profesionales interactúen en un marco de competencia leal y practicas de buena fe.

El Código Civil instituye la buena fe (art. 1198) como principio rector que involucra la idea de la cooperación, información, y cuidado del patrimonio de la persona del contratante en todas las etapas de la relación negocial: desde la fase contractual hasta el cumplimiento.

Buena fe implica proteger la confianza generada para el paciente en cuanto a la eficiencia y la seguridad del servicio, que constituyen la legítima y razonable expectativa del contratante débil, obrando con cuidado y previsión.

Eficiencia, en cuanto a que los contratantes deben adecuarse a las razonables expectativas que se esperan de ellos, a los principios de identidad e integridad del cumplimiento (art. 740 y 742 CC) a las informaciones generadas por cualquier medio y lo inducen a  contratar.

Seguridad, dado que preservar la esfera personal y patrimonial del contratante a través de la denominada obligación tácita de identidad, que implica la adopción de deberes adicionales de protección para garantizar que, como consecuencia o desarrollo del cumplimiento de la prestación, el paciente no sufrirá ningún daño en su persona o en sus bienes.

El nivel de eficiencia y seguridad debe concordar con la confianza y con la expectativa creada por los profesionales, y cuanto mayores sean estas, mayores serán las obligaciones del médico. La buena fe permite este relacionamiento al nivel normativo y funda la reparación del daño ocasionado.

Asimismo, existen otras disposiciones que sirven a la protección de la confianza, ej.: el derecho a la información (art. 4 LDC), que sienta las bases para una relación transparente entre profesional – paciente transparente y de real confianza, esto posibilita al requirente prever los riesgos y evitar los daños.

Las informaciones suministradas por los médicos psiquiatras o las contenidas en los mensajes publicitarios crean en el receptor legítimas expectativas, porque cree en su veracidad y comprometen de este modo a quien las emite en esa misma medida. Quien sugiera una determinada apariencia queda obligado a cumplirla en la medida que la otra parte fue inducida a confiar en ella.

En este sentido, el art. 8 LDC integra la publicidad al contrato, con lo que confiere implícitamente una tutela a la confianza, que determina la exigibilidad obligacional de las expectativas jurídicamente razonables suscitadas por la publicidad en el paciente-usuario del servicio.

La protección a la confianza constituye un centro de atribución autónomo y objetivo de responsabilidad, que tiene operatividad propia. Su quebramiento es fundamento suficiente para el nacimiento de la reparación, sin que deba requerirse la presencia de otro factor de atribución, abriendo así un camino más entre dichos factores.

El profesional y las empresas del área psiquiátrica, cuando actúan conjuntamente, son solidariamente responsables por la reparación del daño, conforme lo establecido por el art. 40  de la LCD, reformado por ley 24999, en cuanto establece la responsabilidad objetiva y solidaria de todos los integrantes de la cadena de fabricación y comercialización de servicios.

Autor: Damian G Villa Abrille . Estudio DvA

Amparo, donde se presenta, como es el tramite, cuanto tarda?

 

COMO DEFIENDE SUS DERECHOS UNA PERSONA CON DISCAPACIDAD CUANDO LAS OBRAS SOCIALES, LAS PREPAGAS O EL ESTADO LOS VULNERA ?

1. Concepto legal del amparo.
El artículo 1° de la ley 13.928 no define la acción de amparo sino que se remite «será admisible y con los alcances» al texto del artículo 20 inciso 2º de la Constitución de la Provincia de Buenos Aires donde se encuentra previsto . La norma constitucional comprende tanto los actos públicos como el de particulares por lo que más allá del rango legal de jerarquía que mantiene respecto a la regulación de la ley 7.166 3 es claro que mantiene una definición más aggiornada a nuestra época conforme a la doctrina imperante y a la jurisprudencia actual .

2. Procedencia de la acción.

El artículo 2° de la ley 13.928 a diferencia de la ley 7.166 4 no define abiertamente en que supuestos procede la acción sino que se limita a mencionar de forma excepcional cuando resulta improcedente manteniendo el criterio amplio que la doctrina y la jurisprudencia ha predicado sobre la materia. Así señala que la acción de amparo no procederá:

a) Cuando pudieran utilizarse por la naturaleza del caso los remedios ordinarios sin daño grave o irreparable 5.

b) Cuando sea procedente la garantía del Habeas Corpus.

c) Cuando lo que se pretenda sea la mera declaración de inconstitucionalidad de normas de alcance general .

d) Contra actos jurisdiccionales emanados de un órgano del Poder
Judicial

¿QUIEN PUEDE INTERPONERLO ?

Todo aquel a quien se le afecte o niegue el ejercicio de un derecho. El recurso de amparo siempre lo presenta un abogado, por medio de un escrito.
El actual 4º de la ley 13928 mantiene una redacción más clara y resumida que la prevista en la ley 7166 9. Se encuentran legitimados por esta ley para interponer una acción de amparo el Estado toda persona física o jurídica que se encuentre «afectada en sus derechos o intereses individuales o derechos de incidencia colectiva» 10 y las asociaciones que sin revestir el carácter de personas jurídicas justificaren mediante la exhibición de sus estatutos que no contrarían una finalidad de bien público. 

Plazo de interposición.
El artículo 6º de la ley 13928 en forma similar a la ley 7166 11 establece un plazo de caducidad para iniciar la acción que es dentro de los 30 días a partir de la fecha en que el o los afectados hayan tomado conocimiento del acto u omisión que consideran violatorio del derecho o garantía conculcada.

¿DONDE SE PRESENTA ?
Se tramita en sede judicial (tribunales). El fuero más común es el Civil y Comercial Federal.
La ley 13.928 en su artículo 4º mantiene el principio de territorialidad que contiene la ley 7166 7. De allí que cualquier Juez o Tribunal letrado de primera o única instancia con competencia en el lugar donde el hecho acto o omisión cuestionados tuviere o hubiese de tener efectos es el que entenderá en el caso. Cuando por el mismo hecho acto u omisión se hubieran iniciado varias acciones entenderá el primer Juez o Tribunal prevenido (acumulando así los procesos en razón de la conexidad en la materia).

La rapidez que requiere la acción de amparo conduce a que las controversias por cuestiones de competencia sean desalentadas y excepcionales. De allí que en la Provincia de Buenos Aires rija la Resolución Nº 13582006 del 14.06.06 de la Suprema Corte de la Provincia de Buenos Aires 8 para la distribución y asignación de los amparos.

¿CUANTO TARDA ?
Aunque un juicio común siempre demora más de dos años,

el recurso de amparo en cambio es inmediato. Generalmente lo que se pide se obtiene en forma provisoria entre los 20 a 30 dí­as de iniciado (medida cautelar). Puede que luego el demandado se allane a la medida ( la acepte como definitiva ) sino, prosigue el juicio y entre los 3 a 6 meses el amparo se termina y el ejercicio del derecho queda firme, con costas a cargo del demandado.
Los plazos no son siempre iguales. Hay veces en que el juez ordena una audiencia para llegar a un acuerdo o pide un informe a algún organismo. Hay juzgados más rápidos que otros, por eso si bien los recursos de amparo por lo general tardan 3 meses, pueden llegar a tardar hasta 6 , pero mas allá de lo que demoren, lo importante es que mientras se desarrolla el juicio, el derecho está cubierto

¿ CUALES SON LOS PASOS ?
Dí­a 1. Se enví­a una carta documento.
Dí­a 9. Si hay alguna respuesta se tiene una reunión para llegar a un acuerdo.
Dí­a 12. De lo contrario, se presenta en tribunales una acción de amparo.
Dí­a 24. El juez ordena que la Obra Social, Prepaga o el Estado empiece a cubrir lo que se pide hasta que termine el juicio.
Dí­a 30. Se le notifica al demandado que tiene que brindar lo solicitado.
Dí­a 45. El demandado presenta un informe y da su postura.
Dí­a 85. El juez dicta sentencia ordenando que se cubra para siempre lo que se haya pedido en la demanda.

 Efectos de la sentencia de amparo.

El artículo 15 de la ley 13 928 mantiene una redacción similar a la prevista en el artículo 17 de la ley 7166 23 en cuanto establece que «La sentencia firme que hace cosa juzgada respecto del amparo deja subsistente el ejercicio de las acciones o recursos que puedan corresponder a las partes con independencia del amparo».
La actual regulación nada refiere acerca de lo previsto en el artículo 16 de la ley 7166 en cuanto a la notificación de la sentencia a la autoridad pública 24 sin perjuicio que podría ser tenido en cuenta por el Juez o el Tribunal en la sentencia.
Por último respecto al contenido de la sentencia el artículo 15 preveía los efectos erga omnes en los casos de amparos colectivos. Señalaba que «En lo procesos colectivos la sentencia alcanza a todo el grupo de afectados y será oponible al vencido en beneficio de quienes a pesar de no haber intervenido en el juicio compartan la situación jurídica o de hecho con los que interpusieron la acción. En caso de rechazo de la acción cualquier legitimado que haya intervenido en el proceso puede intentar otra acción con idéntico objetivo si se valiera de nueva prueba y se encontrare dentro del plazo establecido para la interposición de la acción». Esta disposición fue vetada por el Poder Ejecutivo Provincial mediante el decreto 334808 25.
14.
¿CUANDO ES MAS USADO ?
El pedido más común es para exigir una cobertura a una Obra Social, una Prepaga o al Estado del 100% de los gastos de salud, educación, tratamiento, internación, traslados, etc.
Sin embargo cualquier derecho violado que necesite una reparación urgente puede pedirse mediante un recurso de amparo.
Lamentablemente es muy poco utilizado, ya que en lí­neas generales la familia se somete a las arbitrariedades por temor a supuestas represalias.

Es muy común que piensen que la Obra Social le va a quitar lo poco que le daba hasta el momento , lo que, seguramente, fue conseguido después de mucho sacrificio, luchando y reclamando.

PERO ESTO NO ES ASI

.Por el contrario, cuando hay un juez de por medio, no tienen más remedio que comportarse correctamente y cumplir con la ley

SE PAGA TAZA DE JUSTICIA??

 Principio de gratuidad.
El actual artículo 20 de la ley 13928 reitera que la acción de amparo está exenta del pago de la tasa por servicios judiciales sellado y de todo otro impuesto o tributo 33.

El artículo 20 inciso 2° de la Constitución de la Provincia de Buenos Aires regula la acción de amparo y señala:

«2. La garantía de Amparo podrá ser ejercida por el Estado en sentido lato o por particulares cuando por cualquier acto hecho decisión y omisión proveniente de autoridad pública o de persona privada se lesione o amenace en forma actual o inminente con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta el ejercicio de los derechos constitucionales individuales y colectivos. en las diversas expresiones que actualmente admite nuestro ordenamiento legal a nivel nacional y la doctrina especialista en la materia.

El Amparo procederá ante cualquier juez siempre que no pudieren utilizarse por la naturaleza del caso los remedios ordinarios sin daño grave o irreparable y no procediese la garantía de Habeas Corpus.

No procederá contra leyes o contra actos jurisdiccionales emanados del Poder Judicial.

La ley regulará el Amparo estableciendo un procedimiento breve y de pronta resolución para el ejercicio de la garantía sin perjuicio de la facultad del juez para acelerar su trámite mediante formas mas sencillas que se adapten a la naturaleza de la cuestión planteada.

En el caso el juez podrá declarar la inconstitucionalidad de la norma en que se funde el acto u omisión lesivos «.

El amparo en la Provincia de Buenos Aires encuentra su principal antecedente en la ley 7.166 publicada en el Boletín Oficial el 231265 (N° 15.562) que ha sido modificada parcialmente por los Decreto ley N° 726166 N° 742568 y por la ley 13.001. Su última versión reglamentada es el Decreto N° 106795.

Este año 1 la Provincia de Buenos Aires sancionó la ley 13.928 promulgada por el Decreto N° 3.34408 y estableció un nuevo régimen legal respecto a la acción de amparo. Esta ley trae particularidades por cuanto existen diversos artículos que han sido vetados por el Poder Ejecutivo Provincial y mantiene subsidiariamente el régimen anterior de la ley 7.166 2 para cuestiones que no están previstas en la actual legislación. Lamentablemente como habré de notar en este aporte si bien ambas regulaciones en algunos aspectos se complementan en otros presentan discrepancias que alientan una pronta corrección en el corto plazo a fin de evitar futuros conflictos de interpretación.

II. Contenido de la ley 13928 y régimen de la ley 7166.

fertilización asistida se puede reclamar a la Obra social?? y a la prepaga?

Limitan fallo que obligó a obra social cubrir tratamiento de fertilización asistida.

Hoy ya existe una ley que regula la fertilización asistida en la provincia de Buenos Aires, mas alla de eso los tribunales decian:

09/11/2009 – Un tribunal de Mar del Plata ratificó que una obra social deberá asistir a una afiliada. Sin embargo, dijo que sólo podrán hacerse hasta cuatro intentos del tratamiento y mientras la mujer no supere los 42 años de edad, entre otras medidas.

 

La Cámara de Apelación en lo Contencioso Administrativo de Mar del Plata confirmó un fallo que hizo lugar a una acción de amparo presentada por una mujer, de 40 años de edad, y ordenó a una obra social a brindar cobertura integral de los gastos de un tratamiento médico de fertilización asistida.

Sin embargo, limitó el alcance y modalidad de la obligación impuesta en primera instancia a la obra social, donde el juez dispuso que la empresa debía aportar las sumas dinerarias necesarias para brindar ese servicio «hasta lograr el efectivo embarazo», a fin de garantizar el efectivo cumplimiento de la exigencia impuesta a la demandada.

Así, el tribunal estableció: de ser necesaria la reiteración de la práctica, limitar a cuatro ciclos o intentos el objeto de la presente condena; fijar en 42 años la edad límite dentro de la cual podrán llevarse a cabo las prestaciones y que los tratamientos sean realizados sin criopreservación o congelamiento de embriones.

En la causa se acreditó que la mujer padece de infertilidad primaria sin causa aparente, patología que importa a la paciente la imposibilidad de fecundación intrauterina por vía natural o incluso por inseminación artificial, pero que puede ser médicamente revertida a través de la realización de tratamientos de procreación asistida.

Según la cámara, el alcance de la sentencia dispuesta en primera instancia –en la que se ordenó a la obra social la provisión de la práctica «hasta lograr el efectivo embarazo»- podría «colocarnos frente a la presencia de un imperativo obligacional de imposible cumplimiento».

Ante ello, el tribunal buscó «el dictado de una solución prudente que, sin dejar de afianzar la justicia del caso, descanse en parámetros de factibilidad, resulte armónica con la realidad revelada en el expediente, y tome como pauta directriz la noción de razonabilidad, en tanto patrón de conducta que debe presidir en la actuación de todos los órganos del Estado».

Por ello, fijó una serie de limitaciones, teniendo en cuenta las conclusiones médicas sentadas en la causa, los índices estadísticos reseñados –en cuanto a las probabilidades de éxito de la práctica en cuestión-, la edad de la reclamante y los parámetros racionales que la jurisprudencia comparada ha establecido para la obtención de un embarazo viable y la concepción de un bebé sano.

Los límites fijados por el tribunal son los siguientes:

– Se condena a la demandada a brindar cobertura integral del tratamiento de fecundación asistida de alta complejidad (técnica ICSI) al que la amparista debe someterse para intentar vencer las implicancias de su diagnosticada infertilidad.
– De ser necesaria la reiteración de la práctica, limitar a cuatro ciclos o intentos el objeto de la presente condena.
– Fijar en 42 años la edad límite dentro de la cual podrán llevarse a cabo las citadas prestaciones.

– Los tratamientos deberán ser realizados sin criopreservación o congelamiento de embriones.
– Dejar librado al elevado criterio de los médicos tratantes de la paciente la tarea de evaluar y determinar la frecuencia con la que se llevarán a cabo –de ser menester- los sucesivos intentos, con el fin de optimizar los tiempos y evitar –a su vez- indeseados impactos en la integridad psicofísica de la paciente.

Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud

SALUD PUBLICA

Ley 26.529

Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud.

Sancionada: Octubre 21 de 2009

Promulgada de Hecho: Noviembre 19 de 2009

El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de Ley:

DERECHOS DEL PACIENTE, HISTORIA CLINICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

ARTICULO 1º — Ambito de aplicación. El ejercicio de los derechos del paciente, en cuanto a la autonomía de la voluntad, la información y la documentación clínica, se rige por la presente ley.

Capítulo I

DERECHOS DEL PACIENTE EN SU RELACION CON LOS PROFESIONALES E INSTITUCIONES DE LA SALUD

ARTICULO 2º — Derechos del paciente. Constituyen derechos esenciales en la relación entre el paciente y el o los profesionales de la salud, el o los agentes del seguro de salud, y cualquier efector de que se trate, los siguientes:

a) Asistencia. El paciente, prioritariamente los niños, niñas y adolescentes, tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud, sin menoscabo y distinción alguna, producto de sus ideas, creencias religiosas, políticas, condición socioeconómica, raza, sexo, orientación sexual o cualquier otra condición. El profesional actuante sólo podrá eximirse del deber de asistencia, cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional competente;

b) Trato digno y respetuoso. El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes, le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o acompañantes;

c) Intimidad. Toda actividad médico – asistencial tendiente a obtener, clasificar, utilizar, administrar, custodiar y transmitir información y documentación clínica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomía de la voluntad, así como el debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles, sin perjuicio de las previsiones contenidas en la Ley Nº 25.326;

d) Confidencialidad. El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboración o manipulación de la documentación clínica, o bien tenga acceso al contenido de la misma, guarde la debida reserva, salvo expresa disposición en contrario emanada de autoridad judicial competente o autorización del propio paciente;

e) Autonomía de la Voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad. Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los términos de la Ley Nº 26.061 a los fines de la toma de decisión sobre terapias o procedimientos médicos o biológicos que involucren su vida o salud;

f) Información Sanitaria. El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria necesaria, vinculada a su salud. El derecho a la información sanitaria incluye el de no recibir la mencionada información.

g) Interconsulta Médica. El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria por escrito, a fin de obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud.

Capítulo II

DE LA INFORMACION SANITARIA

ARTICULO 3º — Definición. A los efectos de la presente ley, entiéndase por información sanitaria aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos.

ARTICULO 4º — Autorización. La información sanitaria sólo podrá ser brindada a terceras personas, con autorización del paciente.

En el supuesto de incapacidad del paciente o imposibilidad de comprender la información a causa de su estado físico o psíquico, la misma será brindada a su representante legal o, en su defecto, al cónyuge que conviva con el paciente, o la persona que, sin ser su cónyuge, conviva o esté a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad.

Capítulo III

DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

ARTICULO 5º — Definición. Entiéndese por consentimiento informado, la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a:

a) Su estado de salud;

b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos;

c) Los beneficios esperados del procedimiento;

d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles;

e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto;

f) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados.

ARTICULO 6º — Obligatoriedad. Toda actuación profesional en el ámbito médico-sanitario, sea público o privado, requiere, con carácter general y dentro de los límites que se fijen por vía reglamentaria, el previo consentimiento informado del paciente.

ARTICULO 7º — Instrumentación. El consentimiento será verbal con las siguientes excepciones, en los que será por escrito y debidamente suscrito:

a) Internación;

b) Intervención quirúrgica;

c) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos;

d) Procedimientos que implican riesgos según lo determine la reglamentación de la presente ley;

e) Revocación.

ARTICULO 8º — Exposición con fines académicos. Se requiere el consentimiento del paciente o en su defecto, el de sus representantes legales, y del profesional de la salud interviniente ante exposiciones con fines académicos, con carácter previo a la realización de dicha exposición.

ARTICULO 9º — Excepciones al consentimiento informado. El profesional de la salud quedará eximido de requerir el consentimiento informado en los siguientes casos:

a) Cuando mediare grave peligro para la salud pública;

b) Cuando mediare una situación de emergencia, con grave peligro para la salud o vida del paciente, y no pudiera dar el consentimiento por sí o a través de sus representantes legales.

Las excepciones establecidas en el presente artículo se acreditarán de conformidad a lo que establezca la reglamentación, las que deberán ser interpretadas con carácter restrictivo.

ARTICULO 10. — Revocabilidad. La decisión del paciente o de su representante legal, en cuanto a consentir o rechazar los tratamientos indicados, puede ser revocada. El profesional actuante debe acatar tal decisión, y dejar expresa constancia de ello en la historia clínica, adoptando para el caso todas las formalidades que resulten menester a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestación de voluntad, y que la misma fue adoptada en conocimientos de los riesgos previsibles que la misma implica.

En los casos en que el paciente o su representante legal revoquen el rechazo dado a tratamientos indicados, el profesional actuante sólo acatará tal decisión si se mantienen las condiciones de salud del paciente que en su oportunidad aconsejaron dicho tratamiento. La decisión debidamente fundada del profesional actuante se asentará en la historia clínica.

ARTICULO 11. — Directivas anticipadas. Toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos o paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las directivas deberán ser aceptadas por el médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes.

Capítulo IV

DE LA HISTORIA CLINICA

ARTICULO 12. — Definición y alcance. A los efectos de esta ley, entiéndase por historia clínica, el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.

ARTICULO 13. — Historia clínica informatizada. El contenido de la historia clínica, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad.

La reglamentación establece la documentación respaldatoria que deberá conservarse y designa a los responsables que tendrán a su cargo la guarda de la misma.

ARTICULO 14. — Titularidad. El paciente es el titular de la historia clínica. A su simple requerimiento debe suministrársele copia de la misma, autenticada por autoridad competente de la institución asistencial. La entrega se realizará dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia.

ARTICULO 15. — Asientos. Sin perjuicio de lo establecido en los artículos precedentes y de lo que disponga la reglamentación, en la historia clínica se deberá asentar:

a) La fecha de inicio de su confección;

b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar;

c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad;

d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes;

e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere;

f) Todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas.

Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d), e) y f) del presente artículo, deberán ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicación establecerá y actualizará por vía reglamentaria.

ARTICULO 16. — Integridad. Forman parte de la historia clínica, los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las planillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias, los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debiéndose acompañar en cada caso, breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.

ARTICULO 17. — Unicidad. La historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento asistencial público o privado, y debe identificar al paciente por medio de una «clave uniforme», la que deberá ser comunicada al mismo.

ARTICULO 18. — Inviolabilidad. Depositarios. La historia clínica es inviolable. Los establecimientos asistenciales públicos o privados y los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carácter de depositarios de aquélla, y debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la información contenida en ella por personas no autorizadas. A los depositarios les son extensivas y aplicables las disposiciones que en materia contractual se establecen en el Libro II, Sección III, del Título XV del Código Civil, «Del depósito», y normas concordantes.

La obligación impuesta en el párrafo precedente debe regir durante el plazo mínimo de DIEZ (10) años de prescripción liberatoria de la responsabilidad contractual. Dicho plazo se computa desde la última actuación registrada en la historia clínica y vencido el mismo, el depositario dispondrá de la misma en el modo y forma que determine la reglamentación.

ARTICULO 19. — Legitimación. Establécese que se encuentran legitimados para solicitar la historia clínica:

a) El paciente y su representante legal;

b) El cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho, sea o no de distinto sexo según acreditación que determine la reglamentación y los herederos forzosos, en su caso, con la autorización del paciente, salvo que éste se encuentre imposibilitado de darla;

c) Los médicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal.

A dichos fines, el depositario deberá disponer de un ejemplar del expediente médico con carácter de copia de resguardo, revistiendo dicha copia todas las formalidades y garantías que las debidas al original. Asimismo podrán entregarse, cuando corresponda, copias certificadas por autoridad sanitaria respectiva del expediente médico, dejando constancia de la persona que efectúa la diligencia, consignando sus datos, motivos y demás consideraciones que resulten menester.

ARTICULO 20. — Negativa. Acción. Todo sujeto legitimado en los términos del artículo 19 de la presente ley, frente a la negativa, demora o silencio del responsable que tiene a su cargo la guarda de la historia clínica, dispondrá del ejercicio de la acción directa de «habeas data» a fin de asegurar el acceso y obtención de aquélla. A dicha acción se le imprimirá el modo de proceso que en cada jurisdicción resulte más apto y rápido. En jurisdicción nacional, esta acción quedará exenta de gastos de justicia.

ARTICULO 21. — Sanciones. Sin perjuicio de la responsabilidad penal o civil que pudiere corresponder, los incumplimientos de las obligaciones emergentes de la presente ley por parte de los profesionales y responsables de los establecimientos asistenciales constituirán falta grave, siendo pasibles en la jurisdicción nacional de las sanciones previstas en el título VIII de la Ley 17.132 —Régimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades Auxiliares de las mismas— y, en las jurisdicciones locales, serán pasibles de las sanciones de similar tenor que se correspondan con el régimen legal del ejercicio de la medicina que rija en cada una de ellas.

Capítulo V

DISPOSICIONES GENERALES

ARTICULO 22. — Autoridad de aplicación nacional y local. Es autoridad de aplicación de la presente ley en la jurisdicción nacional, el Ministerio de Salud de la Nación, y en cada una de las jurisdicciones provinciales y Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la máxima autoridad sanitaria local.

Invítase a las provincias y a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a adherir a la presente ley en lo que es materia del régimen de sanciones y del beneficio de gratuidad en materia de acceso a la justicia.

ARTICULO 23. — Vigencia. La presente ley es de orden público, y entrará en vigencia a partir de los NOVENTA (90) días de la fecha de su publicación.

ARTICULO 24. — Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los NOVENTA (90) días contados a partir de su publicación.

ARTICULO 25. — Comuníquese al Poder Ejecutivo.

DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, A LOS VEINTIUN DIAS DEL MES DE OCTUBRE DEL AÑO DOS MIL NUEVE.

— REGISTRADA BAJO EL Nº 26.529 —

JULIO C. C. COBOS. — EDUARDO A. FELLNER. — Enrique Hidalgo. — Juan H. Estrada.

FUNDAMENTOS DE LA LEY DE DERECHOS DEL PACIENTE

FUNDAMENTOS LEY DERECHOS DE LOS PACIENTES

 

FUENTE: http://www.senado.gov.ar/web/proyectos/verExpe.php?origen=S&tipo=PL&numexp=365/07&nro_comision=&tConsulta=3 (texto originario del proyecto, el definitivo sufrió modificaciones)

Señor Presidente:

En orden a lo establecido en la ley 13.640 y sus modificatorias y el artículo 106 del Reglamento de la Cámara de Senadores, el proyecto de ley S 281/05 de mi autoría, y que fuera presentado el 10 de marzo de 2005, ha caducado en virtud de no haber tenido media sanción durante los períodos parlamentarios de los años 2005 y 2006, vengo a presentar un nuevo proyecto de ley al que le he incorporado algunas modificaciones que lo enriquecen y sobre las que me referiré infra.

La insistencia con la presentación de un proyecto regulatorio de los derechos del paciente que originariamente presenté en el año 2003, obedece a que entiendo resulta sumamente necesario que en el derecho positivo nacional se regule la situación de los pacientes, garantizando a los mismos derechos que nuestros tribunales vienen reconociendo pacíficamente, tal y como es el caso de la autonomía de voluntad del paciente y el necesario “consentimiento informado”, es que considero imperioso e impostergable avanzar con una norma que establezca claramente cuales son las obligaciones de los profesionales y prestadores de la salud y los derechos que les corresponden a los pacientes, llenando así los vacíos legislativos existentes en la materia.

Destaco que son los mismos jueces los que, si bien reconociendo en sus sentencias la existencia de derechos en los casos particulares, bregan por una regulación legal de la materia bajo análisis, y por caso vemos que el pasado 13 de agosto de 2006, la Cámara 1ª de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Minas, de Paz y Tributaria de Mendoza, en el marco de una causa sobre mala praxis, dando cuenta de esta falencia expresaba “…Que debe tenerse presente, en torno al consentimiento informado, una suerte de anarquía…” .

Como ya referí en la exposición de los fundamentos de las iniciativas legislativas de 2003 y de 2005, vemos que desde tiempos de Hipócrates, hasta no hace muchos años, la relación médico-paciente estaba impregnada por el denominado «paternalismo médico», originado entre otras cosas en la autoridad que emana del vocabulario e imagen social que representa el galeno, así como entre otros aspectos, en la asimetría de información sobre una determinada patología o dolencia de que disponen las partes, pero por otra parte, no es menos cierto que en los últimos tiempos, ha avanzado sustancialmente una clara conciencia de los derechos de los pacientes, generándose con ello la necesidad de regular jurídicamente aspectos que antes eran obviados o directamente regulados exclusivamente por los usos y costumbres del ejercicio de la profesión médica.

En este aspecto, debemos tener presente que en nuestro país si bien es mucho lo que se ha avanzado, fundamentalmente por una mayor conciencia por parte de las personas de sus derechos, todavía no hemos logrado suficientes progresos a fin de garantizar plenamente la operatividad en todo el territorio nacional de lo que genéricamente se denomina “derechos de los pacientes”.

La cuestión que nos ocupa, excede inclusive las fronteras nacionales, para constituirse en una materia de preocupación internacional, por afectar derechos humanos esenciales, y así vemos que la Unión Europea suscribió en 1997 el Convenio sobre los Derechos del Hombre y la Bio-medicina, que fue el primer instrumento internacional que dio tratamiento explícito sobre los derechos de los pacientes, entre los que resalta el derecho a la información, al consentimiento informado y a la intimidad de la información de la salud de las personas, que en lo sustancial fue la materia del original proyecto por mí presentado y que con mayor amplitud se legisla en el presente, pues hoy podemos afirmar que universalmente se consideran derechos inherentes a la condición de pacientes, entre otros, a los siguientes:

a) El de recibir atención médica adecuada;

b) El de recibir un trato respetuoso y digno por parte de los profesionales de la salud;

c) El de recibir información veraz, suficiente, clara y oportuna sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento médico y a ser tratado con confidencialidad;

d) Contar con historia o expediente clínico completo y acceso directo y personal a tal expediente;

En función de tales principios básicos de respeto a la dignidad humana, advertimos la incidencia de un conjunto de disciplinas relacionadas con la bioética, por lo que resulta esencial contemplar en esta iniciativa legislativa el respeto de la autonomía humana, de la cual se derivan el derecho a la información, el consentimiento informado y el debido resguardo a la intimidad, permitiéndonos así armonizar el respeto a la autoridad de la palabra médica, con el respeto a la voluntad del sujeto-paciente.

Sobre el particular, vemos que la Jurisprudencia llenando el vacío legislativo ha definido el “consentimiento informado” y la “historia clínica”, en términos a los que se ajusta este proyecto. A modo de ejemplo, cabe citar el fallo del Tribunal de Segunda Instancia en lo Criminal de Mar del Plata, en el que se sostenía que “…cabe definir el consentimiento informado como la adhesión libre y racional del sujeto a un procedimiento del equipo de salud, sea con intención diagnóstica, terapeútica, pronóstica o experimental, que incluye competencia (capacidad de comprender y apreciar las propias acciones y la información que se brinda) e información (“apropiada”, adecuada a la capacidad de comprensión del paciente)…” . Por otro lado, en lo que respecta a la historia clínica se dijo “… debe ser el fiel reflejo de los pasos cronológicos seguidos por los facultativos y sus auxiliares, y si bien las omisiones no autorizan por sí solas a concluir que no se practicaron las medidas que las reglas de arte exigían, no puede negarse la trascendencia de una historia clínica que omite datos imprescindibles para el seguimiento y evolución del paciente…”

Hemos tomado debida nota que ya en la ley 24.193 de «ablación y transplante de órganos» y su modificatoria ley 26.066, contienen en la materia varias disposiciones referidas al «consentimiento informado», pero obviamente tal normativa está acotada al ámbito de aplicación de la misma y no institucionaliza este derecho en forma plena para el resto de las prestaciones asistenciales, por lo que con esta iniciativa legislativa entendemos se introduce en el derecho positivo un derecho del paciente esencial y como correlato necesario la obligación del profesional de obtener el mismo y brindar la información necesaria y suficiente.

Es así que la norma proyectada persigue no sólo regular institutos básicos de la relación médico-paciente, sino garantizar operativamente tales derechos de los pacientes, en especial el referido “consentimiento informado”, promoviéndose que el paciente siempre pueda acceder a la más amplia información de lo que realmente ocurre con su salud psicofísica, que cuente con los elementos indispensables, para cotejar el diagnóstico y terapia con otro profesional, e inclusive tenga los elementos de juicio suficientes para negarse a un tratamiento determinado.

Por otra parte, luego de verificar que la ley 17.132 de ejercicio de la medicina que sólo tiene vigencia en el ámbito nacional, expresamente establece en su artículo 19° inciso 3) que “hay que respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconciencia, alienación mental, lesionados graves por causas de accidentes, tentativa de suicidio o delitos”; surge claro que no existe una previsión legal tendiente a establecer la obligación del profesional de informar al paciente acerca de los riesgos del tratamiento u operación, por lo que para garantizar la operatividad del consentimiento informado, se incorpora tal obligación profesional en todos los casos.

En resguardo de la necesaria autonomía humana, el proyecto contempla la posibilidad de que el paciente capaz, mayor de edad, pueda por medio de escritura pública, fijar directivas anticipadas sobre su salud, en tanto las mismas no se vinculen con prácticas eutanásicas, las cuales se consideran nulas. Lo expuesto guarda estrecha relación con otro proyecto de ley de mi autoría, S-281/05, sobre Curador Propio.

Como se dijo en la iniciativa que se presenta, se consagra legislativamente el derecho a la información del paciente, y en función del mismo, a mi criterio no cabe duda que se debe reconocer la propiedad de la Historia Clínica en el paciente, lo cual no es otra cosa que hacer operativo el llamado «Derecho a la Salud» garantizado por normas de rango constitucional. Lo expuesto se desprende fácilmente de la lectura del primer párrafo del artículo 42 de la Constitución Nacional que garantiza el derecho a la protección de la salud y establece una manda específica a las autoridades para proveer todo lo conducente a la protección de tal derecho -entre otros-. En suma, este proyecto de ley persigue cumplir con el plexo de derechos y garantías que consagra el citado Art. 42 de la Constitución Nacional.

Constituye un dato por todos conocidos que diversas Organizaciones No Gubernamentales en nuestro país, se han ocupado de llamar la atención sobre la falta de normativa expresa que garantice estos derechos inherentes a la condición de paciente, y fundamentalmente el de acceder libremente y en forma personal a la historia clínica y la información necesaria para brindar un consentimiento informado a las diversas prácticas médicas, o aún para explorar la negativa a algún tratamiento médico propuesto, por lo que el proyecto que presento apunta a brindar una respuesta explícita a tal falencia.

Conforme lo expuesto precedentemente, siguiendo los lineamientos contenidos en la ley 24.240 -arts. 5° y 6°-, en la inteligencia que la manda constitucional señalada impone vehiculizar normativamente el derecho de los pacientes, que indubitadamente son consumidores de servicios de salud, y en el entendimiento que aunque existen antecedentes legales sobre la materia, su dispersión y falta de especificidad atentan contra la operatividad plena de este derecho, es que considero del todo necesario avanzar con una norma que regule integralmente la materia, en especial en lo que hace al acceso a la información, propiedad de la historia clínica, el deber de información del profesional de la salud y de resguardo y depósito de los antecedentes médico-clínicos.

Siguiendo con nuestra línea de razonamiento e interpretando el rol del legislador, la Constitución impone al Estado el deber de proveer todo lo necesario y conducente para la efectiva protección de los derechos de los pacientes, constituyendo una potestad y deber del Congreso Nacional “legislar y promover medidas de acción positiva que garanticen la igualdad real de oportunidades y de trato, y el pleno goce y ejercicio de los derechos reconocidos por esta Constitución…”(Art. 75 inciso 23 C.N.) y de “proveer lo conducente al desarrollo humano, al progreso económico con justicia social…” (Art. 75 inciso 19 C.N.), es que considero que el presente proyecto constituye una manifestación práctica de esa potestad -deber del Congreso Nacional.

Por todo lo expuesto, es que solicito a los señores senadores la aprobación del presente proyecto.

Marcelo H. Guinle.