La responsabilidad de una médica obstetra por el retraso en realizar una cesárea.”M. , M. A. y otro contra A. , C. y otro. Daños y perjuicios”, de la Suprema Corte de la Provincia de Buenos Aires (12/04/06)

A C U E R D O

En la ciudad de La Plata, a 12 de abril de 2006, habiéndose establecido, de conformidad con lo dispuesto en el Acuerdo 2078, que deberá observarse el siguiente orden de votación: doctores Roncoroni, Negri, Pettigiani, Kogan, Genoud, se reúnen los señores jueces de la Suprema Corte de Justicia en acuerdo ordinario para pronunciar sentencia definitiva en la causa Ac. 89.345, “M. , M. A. y otro contra A. , C. y otro. Daños y perjuicios”.

A N T E C E D E N T E S

La Sala I de la Cámara Primera de Apelación en lo Civil y Comercial del Departamento Judicial de Mar del Plata, confirmó la sentencia de primera instancia que había rechazado la demanda.

Se interpuso, por la parte actora, recurso extraordinario de inaplicabilidad de ley.

Dictada la providencia de autos y encontrándose la causa en estado de dictar sentencia, la Suprema Corte resolvió plantear y votar la siguiente

C U E S T I O N

¿Es fundado el recurso extraordinario de inaplicabilidad de ley?

V O T A C I O N

A la cuestión planteada, el señor Juez doctor Roncoroni dijo:

1. La Sala I de la Cámara de Apelación en lo Civil y Comercial del Departamento Judicial de Mar del Plata, confirmó la sentencia de primera instancia que había rechazado la acción por daños y perjuicios e impuso las costas a la actora vencida.

2. Contra esa decisión dedujeron los apoderados de la actora el presente recurso, en el que denuncian la errónea aplicación de los arts. 512, 1109, 1113, 1137 y concs. del Código Civil; 375, 384 y 474 del Código Procesal Civil y Comercial; de doctrina de esta Corte que cita y absurdo en la apreciación de la prueba.

Alegan los mandatarios que arbitrariamente los sentenciantes prescindieron de pruebas esenciales, alterando con invocación de las reglas de la sana crítica las conclusiones de dictámenes e informes científicos, afirmando que a la actora correspondía satisfacer la carga de la prueba y que la producida es insuficiente.

Destacan que, tal como se ha hecho notar en el informe médico‑legal de fs. 646 y las pericias producidas en autos, la historia clínica que corre atada por cuerda resulta incompleta, carece de precisiones y no explica con claridad cuáles fueron los tratamientos suministrados y los controles efectuados a la paciente desde la internación y hasta el momento en que se produjo su descompensación (8 hs.). Agregan que si existieron insuficiencias en la historia clínica o faltó alguna información precisa sobre el caso, debieron los demandados aportar elementos que permitieran destruir la presunción de responsabilidad que emerge de la falta de cumplimiento de su obligación legal de atestar en la historia clínica paso a paso la evolución y antecedentes de la paciente. También relatan que existió una burda alteración de la misma, intentándose corregir la hora de ingreso de la paciente, sobreescribiendo 5.40, por encima de la hora real 3.40, hecho advertido por los sentenciantes a fs. 799 in fine.

Entienden los apoderados de la actora que la médica A. tomó conciencia de que su desidia, obrar negligente y culpable, han sido la causa del fatal desenlace y que, por ello, su estrategia defensista ha sido intentar demostrar que tomó contacto con la paciente a última hora, lo que concuerda con la adulteración de la hora de ingreso y con la contestación de demanda en la que señala que examinó a la actora recién a las 8 horas; pero la misma historia clínica a fs. 1 contiene una atestación suscripta por la doctora A. a las 6 de la mañana.

También expresan que la propia historia clínica revela como diagnóstico preoperatorio y descripción técnico quirúrgico, que existió tal desprendimiento de placenta. A fs. 632, afirman los apoderados, que obra la declaración de la médica B. , ratificada a fs. 345, quien manifestó que el feto había fallecido muy poco antes de haberse realizado la operación cesárea, al punto de habérsele practicado maniobras de reanimación. A fs. 87 vta., agregan, que la propia demandada reconoce que constató previo a la intervención quirúrgica, que se había producido un desprendimiento placentario.

Sostienen que la sentencia recurrida contiene una violación de la doctrina jurisprudencial establecida por este Tribunal y de la normativa impuesta por el art. 375 del Código Procesal Civil y Comercial, al pretender la producción de prueba exageradamente minuciosa y sobreabundante a esa parte, y dejar de lado la prueba presuncional que emana de la insuficiente manera de llevar la historia clínica, la ocultación de los antecedentes previos a la emergencia y la reticencia con que actuaron los demandados en su defensa.

Cuestionan la apreciación de las pericias médicas, destacando que un supuesto error en el informe ecográfico, de ninguna manera exoneraría de responsabilidad a la profesional, quien debió continuar con el control y seguimiento de la paciente, complementado aquel informe con nuevos y más amplios estudios, induciendo la maduración pulmonar del feto y, por último, realizando una cesárea programada. Opinan que mucho menos debió quedar indemne la Clínica Avenida (MOPAY S.A.), pues la ecografía se practicó con su aparatología e instalaciones y, tanto el doctor V. como la doctora A. , son dependientes de la misma.

Además, critican los recurrentes el hecho de que la señora de M. haya sido llevada al quirófano para practicársele una cesárea con una demora de cinco horas e imputan absurdo al argumento de los sentenciantes que establece que los profesionales médicos debieron actuar quirúrgicamente a partir de que el desplazamiento placentario se hubiera constatado, lo que ocurrió recién a las 8 horas Arguyen que no puede descartarse que el desplazamiento de la placenta haya sido antes, y es evidente que estando internada la paciente con hemorragias desde las 3.45 hs. debió mantenerse permanentemente controlada y prevenir que se desencadene un estado de shock e incluso, mantener listo un equipo quirúrgico para el caso en que la emergencia lo requiera y no esperar a constatar el desprendimiento placentario, en el control de las 8, para recién convocar al equipo médico y demorar una hora más para trasladar a la paciente al quirófano.

Afirman los apoderados de la actora que la responsabilidad de la clínica encuentra sustento en los arts. 1113 y 1137 del Código Civil, resultando irremediablemente de la obligación contractual de prestar un adecuado servicio médico y por la responsabilidad que emerge del hecho del dependiente.

Los sentenciantes, se afirma en la pieza recursiva, han interpretado que no ha existido prueba de la culpa del médico y que, por lo tanto, el establecimiento asistencial no debe responder, con lo cual se han apartado de las constancias de autos y aplicado incorrectamente el derecho. Ello por cuanto señalan, que no sólo se ha demostrado un obrar culposo de la doctora A. , sino que también el servicio de guardia de la Clínica, sea a través de esta última o del resto de los profesionales que debieron atender a la paciente, actuaron con desidia y demora en la emergencia suscitada, dejando que los hechos se desencadenaran irremediablemente.

Por último, alegan que el a quo no ha valorado el incorrecto informe ecográfico realizado por el doctor V. , el cual fue utilizado, tanto por el juez de primera instancia como por la Cámara, para justificar a través del hecho de un tercero la inaceptable actitud de la doctora A. .

3. Le asiste razón a la parte actora recurrente.

Según el razonamiento de la Cámara, en este caso corresponde meritar si hubo omisión de la conducta debida, negligencia o imprudencia, durante esas cinco horas transcurridas entre la internación de la paciente y la operación cesárea. Juzgó la alzada que no había quedado demostrado en qué momento se evidenció el desprendimiento de la placenta, concluyendo que no había elementos “suficientes y eficientes” para establecer la relación de causalidad adecuada entre el daño y el accionar de los galenos (v. fs. 801).

Bien denunciado por la actora se encuentra el absurdo, el que juzgo demostrado y suficiente para proponer la revisión del fallo (arts. 279 del C.P.C.C.; 161 inc. 3 “a”, C.P.B.A.). En efecto, evidencia la sentencia en crisis el vicio lógico, grave y manifiesto, que condujo a conclusiones inconciliables con las constancias objetivas de la causa (conf. causa Ac. 47.380, sent. del 13‑IV‑1993; entre otras). Considero que incurre en absurdo el fallo de la Cámara que, para negar la responsabilidad generada por la demora en disponer la realización de la cesárea, se basa en una lectura fragmentada de las pericias médicas, de las que resulta, por el contrario, que la oportuna realización del acto quirúrgico hubiera podido salvar la vida del feto (art. 279, C.P.C.C.). Veamos.

Comienzo analizando la pericia realizada por el perito L. (fs. 454/461, 478/480 y 486/488), médico obstetra y ginecólogo, extrayendo de la misma una plataforma fáctica que propongo dividir en dos segmentos para una mejor explicitación de mis razones:

3.1. Desde la primera consulta hasta la internación:

3.1.1. La señora M. M. era a la sazón una paciente de 27 años de edad que cursaba el tercer trimestre de su sexto embarazo. Se presentó a la consulta el 11 de octubre de 1992 con un cuadro de ginecorragia escasa de tres días de evolución (fs. 454). Ya había sido sometida a cinco cesáreas y tenía a esa fecha antecedentes de hipertensión arterial y obesidad (fs. 455). Fue atendida a partir de la fecha indicada por la médica A. en consultorio de la “Clínica Avenida”, también demandada en autos, tuvo una primera internación de la que es dada de alta a las 48 horas (fs. 454/454 vta.).

3.1.2. La médica A. indicó a la paciente reposo absoluto, le recetó medicación destinada a producir inhibición uterina y ordenó la realización de un estudio ecográfico. De este estudio, según informe del médico V. que lo llevó a cabo, resultó un embarazo de treinta y tres semanas y placenta de implantación baja como probable causa de la ginecorragia (fs. 454 vta.).

3.1.3. El 19 de octubre de 1992 se repitió el cuadro de ginecorragia escasa. La doctora A. adoptó una conducta obstétrica expectante, indicó reposo en domicilio y aconsejó concurrir de urgencia a la Clínica para ser atendida en caso de producirse un agravamiento (fs. 454 vta.).

3.2. Desde la internación y hasta la realización de la cesárea:

3.2.1. El 22 de octubre de 1992 se produjo el temido agravamiento. La paciente ingresó a las 3:45 de la madrugada a la clínica. Fue examinada en primer lugar por el doctor S. , médico de guardia, quien notificó por teléfono a la doctora A. . La demandada dispuso la internación e indicó tratamiento uteroinhibidor por vía parenteral (fs. 454 vta.).

3.2.2. A las 8 horas de la mañana de ese mismo día, ante el agravamiento del cuadro, la médica A. decidió practicar la cesárea. A las 9 horas se extrajo un feto muerto de 3.700 gramos, al que se le practicó reanimación (fs. 454 vta./455).

He considerado apropiado dividir el cuadro fáctico de tal manera porque, de las pericias médicas realizadas surge, a mi modo de ver con meridiana claridad, que la conducta de la médica demandada, en el primer segmento, no merece objeciones. Dicho en otros términos, no puede atribuirse a la doctora A. conducta médica que genere responsabilidad. Tal es la conclusión que se extrae de las pericias incorporadas a este proceso, a las cuales, en este aspecto, pondero y brindo mi adhesión por no encontrar mérito suficiente para apartarme de ellas (fs. 457 y 537/538 vta.; arts. 384, 474, C.P.C.C.).

En efecto, la médica demandada, haciendo pie en el informe ecográfico que mandó practicar y que indicaba una gestación de 33 semanas, adoptó una conducta expectante que queda al margen de censura, aunque la misma tuviera por base un informe erróneo del especialista que realizó el estudio (fs. 457, 536 y 537 vta.). Señala el experto en la materia doctor L. , que la cesárea no debe practicarse antes de las 38 semanas de gestación, lapso que se estima adecuado para asegurarse que el feto ha logrado un grado suficiente de maduración pulmonar y neurológica (fs. 456). La opinión del perito I. es coincidente, a tenor de los riesgos que, puntualiza, corre un feto prematuro (fs. 534 vta., 536 vta./537): Membrana hialina pulmonar, hemorragia intraventricular, malformaciones congénitas, anoxia fetal y enfermedad hemolítica del recién nacido (fs. 536 vta.). Para este perito “el objetivo del tratamiento conservador o expectante de la placenta previa es reducir la elevada mortalidad fetal que se asocia a la extracción prematura” (fs. 537 vta.). Insisto, no puede reprocharse entonces a la doctora A. haber confiado en el informe fundado en la ecografía y que realizara el doctor V. .

El perito L. asigna al desprendimiento de la placenta una gravedad determinante de la urgencia médica. Explica así el experto queante la sospecha del desprendimiento se debe efectuar una ecografía obstétrica de urgencia para confirmar dicho diagnóstico, y en caso que el feto sea viable, es decir con una edad gestacional superior a las treinta semanas y que se produzcan signos de sufrimiento fetal (precozmente taquicardia más de 160 latidos fetales por minuto o tardíamente bradicardia fetal o sea menos de 120 latidos fetales por minuto o un monitoreo fetal no reactivo) se debe practicar una operación cesárea de urgencia aún con la certeza que un feto menor de 37 semanas de gestación es un prematuro con serios riesgos de desarrollar un cuadro de insuficiencia respiratoria (más aún entre las semanas 30 a 34 de gestación)(fs. 456/456 vta.).

En sentido análogo se expide el perito I. : “La mayoría de las complicaciones del feto son consecuencia de la prematuridad y la hipoxia (escasez de oxígeno). (…) “El desprendimiento precoz importante y/o una comprensión del cordón aumentan la posibilidad de una lesión cerebral por anoxia fetal” (fs. 535 vta.).

La gravedad del cuadro ha sido claramente descripta por ambos expertos. En primer lugar, señalan que se produce una disminución del aporte de oxígeno de la sangre materna a la sangre fetal y que un desprendimiento, incluso parcial de la superficie placentaria es grave (fs. 456 vta. y 535). Además, la interrupción del aporte de oxígeno y nutrientes de la madre al feto, es causa de graves secuelas fetales y aun de la muerte fetal (fs. 456 vta. y 535 vta.).

Con relación al segundo segmento, las conclusiones del perito L. son, a mi juicio, decisivas: “Los factores de riesgo condicionan una mayor probabilidad en cuanto a una implantación baja de la placenta y desprendimiento de la misma (en especial cesáreas iterativas y la hipertensión arterial)” (fs. 459 vta.). Dictamina el experto que el punto clave de este caso son las cinco horas transcurridas entre la internación de la paciente y la operación cesárea, que quizá realizada en un tiempo menor, podría haber salvado la vida del feto” (fs. 460). En fin, que “la conducta médica expectante de la Doctora A. (considerando el impreciso informe ecográfico con que contaba) fue coherente hasta las 3:45 horas de la madrugada, en que la paciente es internada por guardia en la Clínica Avenida y a partir de ese momento lo indicado era efectuar una operación cesárea de urgencia en un lapso razonable (no superior a 1 (una) hora” (fs. 487 vta., el subrayado me pertenece).

No menos categórico resulta el dictamen del perito I. cuando afirma que: “tanto el desprendimiento normplacentario como la placenta previa sangrante son urgencias poco previsibles, de altísimo riesgo que requieren conducta quirúrgica en agudo (fs. 536, el subrayado me pertenece).

La médica A. reconoció, cuando contestó la demanda, que encontrándose en situación de guardia pasiva fue convocada porque se había internado una paciente con pérdida de sangre y contracciones uterinas aisladas (fs. 86 vta.), no aclarando a qué hora ocurrió tal convocatoria. Las precisiones horarias de la médica demandada comienzan a partir de las 8 de la mañana del 22 de octubre de 1992, hora en que admitió haber examinado a la paciente. Afirmó que a partir de ese momento decidió convocar al equipo para la realización de la cesárea (fs. 86 vta.; 454 vta.). Obviamente, la médica A. se enfrentaba a un cuadro grave (arts. 354 inc. 1, 384, 474 y concs., C.P.C.C.).

I. , que según lo afirma el perito L. , la clave de este caso se encuentra en el lapso de las cinco horas que transcurrieron desde que la paciente fue internada (3:45 horas) y hasta que se le practicó la operación cesárea (9 horas), con el desafortunado resultado conocido (fs. 487 vta.; arts. 384, 474, C.P.C.C.).

La doctora A. fue notificada de la internación cuando ésta se produjo (entre las 3:45 y 4 horas), a causa del agravamiento del cuadro que sufría la paciente, quien concurrió a la Clínica cumpliendo lo aconsejado por la citada profesional (ver: pericia de fs. 454 vta.; declaración del testigo médico de guardia S. de fs. 418, respuesta a las preguntas 1ª, 3ª y 4ª; hoja 001 de la historia clínica atraillada). La demandada concurrió a la Clínica recién a las 7:30 horas del día 22 de octubre y revisó a la paciente a las 7:35 (ver fs. 317 y fs. 319 vta.; posiciones 28º y 29º; art. 384 y concs. del C.P.C.C.). Luego, según ella misma lo admitió, por la gravedad del cuadro, decidió citar al equipo que debía realizar la cesárea. Esta decisión fue adoptada a las 8 horas (fs. 86 vta.; 454 vta.). El acto quirúrgico se practicó a las 9 horas (ver hoja 007, protocolo operatorio, historia clínica acollarada; fs. 454 vta./455). Es decir que transcurrió en exceso el plazo máximo de una hora que el perito L. indica como máximo para llevar a cabo la cesárea y extraer vivo el fruto de la gestación (fs. 487 vta.). En suma, el feto de sexo masculino, de 3700 gramos de peso, que corresponde a 38‑39 semanas de gestación (feto en término), murió por desprendimiento placentario (fs. 459 vta. /460; arts. 384, 474 y concs., C.P.C.C.).

Así las cosas, juzgo que la negligencia de la médica A. se encuentra probada por quien tenía la carga procesal (arts. 375, 384, 474, C.P.C.C.), porque ella: a) Conocía los antecedentes de la paciente: cinco cesáreas previas, hipertensión arterial y obesidad. Fue ella quien atendió a la señora M. desde el 11 de octubre de 1992 cuando se presentó a la consulta con un cuadro de ginecorragia escasa (fs. 86; 454/454 vta.); b) No podía ignorar dichos antecedentes y no podía desconocer tampoco, por la especialidad que practica, que ellos son relevantes, en cuanto factores que inciden tanto en la implantación baja de la placenta como en el desprendimiento de la misma, con los riesgos que estos cuadros traen aparejados para la salud y la vida del feto y de la madre (fs. 459 vta.). Repárese que se verificaba en la paciente el signo predominante en el desprendimiento placentario, que es la hemorragia vaginal, dato presente en el 78% de los casos, según informa en su dictamen el experto I. (fs. 540 vta.) y que, debido a tal pérdida, se le realizó una transfusión de 1000 cc. de sangre (hoja 004 de la historia clínica agregada por cuerda); c) Actuó negligentemente en ese lapso que el perito L. señala como clave. La cesárea pudo haberse realizado a tiempo para salvarle la vida al feto (fs. 460 y 487 vta.), probabilidad cierta si tenemos en cuenta que se realizaron maniobras de reanimación al cabo de una cesárea tardía.

Según la experticia el desprendimiento de la placenta es la causa de muerte del feto (fs. 460; arts. 384, 474 y concs. del C.P.C.C.) y aunque no se hubiera determinado exactamente en qué momento ocurrió el mismo, cabe concluir, con base en la pericia de L. , que lo que no se debía hacer fue lo que se hizo: demorar la decisión de realizar la operación cesárea hasta las ocho de la mañana y llevarla a cabo recién a las 9 horas, a casi seis horas de la internación. No es por cierto la conducta que es dable esperar de quien, ejerciendo la especialidad en obstetricia y conociendo los antecedentes de la paciente, la privó de la atención, control y diligencia que el caso exigía, dejándola al cuidado de un médico de guardia generalista, no capacitado para afrontar la emergencia en cuestión.

La circunstancia de que la Clínica demandada tuviera implementada, durante la época en que ocurrieron los hechos, un sistema de guardia pasiva, no abona la exoneración de responsabilidad que corresponde atribuir a la doctora A. . Ello ha sido expresamente invocado por las demandadas para diluirla (fs. 80 vta. y 87) y debe ser considerada por esta Corte en función de la doctrina elaborada sobre la apelación adhesiva.

Si la médica se encontraba en su domicilio real (calle Vicente López y Planes de la ciudad de Mar del Plata, fs. 84), no se alcanza a comprender por qué razón demoró su concurrencia a la Clínica hasta las 7:30 horas del día 22 de octubre de 1992, cuando es lo cierto que fue notificada por el médico de guardia doctor S. al producirse la internación de la paciente a las 3:45 ó 4 horas de ese mismo día (fs. 418 y 454 vta.). La profesional, enfrentada como estuvo a una situación de emergencia y en conocimiento del cuadro y los antecedentes de la paciente, debió desde ese mismo momento adoptar las previsiones necesarias para evitar cualquier demora en la reunión del equipo quirúrgico. Lo cierto es que sus decisiones fueron tardías (fs. 487 vta., arts. 384, 474, C.P.C.C.). Acota el experto que en los sistemas de guardias pasivas, cuando se presentan patologías como la sufrida por la actora, la demora suele ser letal (fs. 487 vta.).

Además, nada exculpa que la doctora A. , en quien se conjugaron la condición de médico a cargo de la paciente (la atendió por consultorio a partir del 11 de octubre de 1992) y obstetra a cargo de la guardia pasiva en la Clínica Avenida, no se haya presentado o visitado a su paciente a poco de la internación que se produjo a las 3:45 horas del día 22 de octubre de 1992, para tomar las medidas de control pertinentes que le permitieran tener cabal y directo conocimiento del estado de M. M. y detectar ‑habida cuenta los antecedentes mencionados‑ los factores de riesgo que pudieran comprometer el alumbramiento y la salud de la madre y del feto. Su asistencia recién a las 7:30 de la mañana denota una pasividad y un dejarse estar que lejos está del arquetipo del buen profesional de la especialidad que paradigmáticamente concurren a definir los arts. 512, 902 y 909 del Código Civil. Es que, cuando se trata de la responsabilidad profesional médica, distinta es la diligencia que cabe exigir a un médico especialista que a uno que no lo es. Desde ya que siempre ha de estarse a las particularidades del caso, pero el modelo o paradigma ya referido ‑variable, flexible, moldeable y adaptable‑ ha de estar referido al médico prudente y diligente, de la categoría o clase en que corresponda encuadrarlo en el caso concreto. La diligencia y prudencia de un especialista es distinta a la de un generalista, pero la de aquél, es siempre la normal u ordinaria dentro de los especialistas (cf. BUERES, A., “Responsabilidad Civil de los Médicos”, Ed. Hammurabi, 2da. ed., 1994, vol. 2, pág. 119 y cita del maestro ORGAZ). Y en nuestro caso, insisto, la diligencia y prudencia de A. no fue la normal u ordinaria de un obstetra en las particulares circunstancias que rodeaban el embarazo y las condiciones de internación de la paciente (arts. 512, 902, 909 y concs. del Código Civil).

En función de las circunstancias particulares del caso que he reseñado, siguiendo en lo sustancial el hilo conductor que en estos asuntos suele brindar un elemento de prueba decisivo como la pericia médica, no puedo dejar de reflexionar en torno de la sobreescritura que se ha realizado en la historia clínica de la paciente, al consignarse como hora de internación “5:40″, evidentemente más cercana al acto quirúrgico que tuvo lugar a las 9 horas (hoja 001 de la historia clínica agregada por cuerda). Por cierto no se ha determinado en autos quién es el autor del censurable intento. Dicha maniobra no impidió que el a quo concluyera que la internación ocurrió entre las 3:45 y 4 horas (fs. 799; ver además fs. 454/454 vta. y la declaración del testigo S. de fs. 418). Obviamente, si como nos señala el experto L. la cesárea debió realizarse en un lapso no mayor de una hora desde que se produjo la internación a las 3:45 horas, cabe deducir que la modificación de un dato tan importante como el momento en que la paciente se internó, fue la obra de quien buscó enmascarar los hechos generadores de responsabilidad. Legítimo es entonces presumir que el autor tenía conciencia de la premura con la que se debía actuar en la emergencia. Debo congratularme de que tan deplorable conducta no produjera sus frutos y debo también señalar, que ella ha servido para afirmar mi convencimiento sobre la existencia, en este caso, de mala praxis médica (art. 384 y concs. del C.P.C.C.). La historia clínica es un elemento de prueba de capital importancia cuando se trata de emitir un juicio sobre la responsabilidad civil por mala praxis, resultando harto censurable que quien la confecciona al margen de toda posibilidad de control del paciente, se aproveche de tal circunstancia para escapar de una condena judicial, sea predisponiendo la información que más le favorece o, como en el presente, tratando de tergiversar aquélla que lo incrimina. Ya he tenido ocasión, antes de ahora, de predicar sobre la singular importancia y trascendencia que tiene la sinceridad de la historia clínica en la justa dilucidación de los casos de mala praxis médica. En primer lugar, por su valor de medio probatorio directo. En segundo lugar, y quizás lo más importante para juicios de esta laya, porque ella, la historia clínica es, por lo general, la base, la fuente de información y el objeto de estudio del perito o los peritos médicos designados para emitir su dictamen pericial en el proceso. De allí la importancia suprema de su veracidad y, de allí también, la extrema severidad que el reproche debe tener en casos como el que nos ocupa, cuando se ha intentado poner delante de los ojos del juez un dato falso que no guarda relación con lo ocurrido (mi voto en nº 232.858, “C. , J. H. y otros C/ Clínica Privada Florencia Varela S/ Daños y perjuicios”, Cámara I, Sala III, Civil y Comercial, La Plata, sent. de abril de 2001).

Por lo que hasta aquí llevo dicho, queda claro que juzgo acreditada la culpa como factor subjetivo de atribución de responsabilidad respecto de la demandada A. (arts. 375, 384, 474 y concs. del C.P.C.C.; 512, 902, 909 y concs. del Código Civil).

4. Un párrafo aparte reservo para la relación de causalidad. Anticipo que también la juzgo debidamente acreditada (arts. 375, 384, 474 y concs. del Código Civil).

Comienzo por señalar que, a tenor de la pericia realizada por el especialista L. y a la que me he referido in extenso en el capítulo precedente, la causa física o inmediata de la muerte del feto fue el desprendimiento placentario, patología que lo priva del oxígeno y nutrientes imprescindibles para mantenerlo vivo (fs. 459 vta./460; arts. 384, 474 y concs., C.P.C.C.).

El interrogante a develar, o mejor dicho a probar en autos, atento las particulares circunstancias del caso ya puestas de relieve hasta el cansancio, es si el desprendimiento de la placenta no podía y debía ser evitable con un seguimiento y tratamiento médico prestado a tiempo, eficaz y adecuado a tales fines, siendo precisamente esa falta de tratamiento eficaz, la causa adecuada del lamentable suceso.

Salvo que confundamos groseramente causalidad física con causalidad jurídica; que además brindemos exagerado, exclusivo y ciego tributo a la doctrina de la equivalencia de condiciones, ignorando, a su vez, la preeminencia que el legislador argentino concediera a la teoría de la causa adecuada en materia de imputación de consecuencias y que, por último, desconozcamos que en cierta situaciones dinámicas y de hechos sucesivos que se engarzan hacia un resultado final, la teoría de la causa adecuada debe ser auxiliada por aquélla que el maestro Bustamante Alsina traduce entre nosotros como “teoría del seguimiento o de la impronta continua de la manifestación dañosa” (“Una nueva teoría explicativa de la relación de causalidad”, Revista “La Ley”, 1991‑E‑1379), mal podemos contestar afirmativamente aquel interrogante.

Desde ya que desde los umbrales mismos de la teoría de la equivalencia de las condiciones, el desprendimiento placentario sufrido por M. es una verdadera condictio sine qua non de la muerte del feto. Sin tal patología y sin el desenvolvimiento de la misma, es vano o inconcebible pensar que el desenlace fatal habría acaecido de la manera en que aconteció. De allí que el citado desprendimiento sea, en este caso, una verdadera condición necesaria del óbito del fruto de la gestación. Empero ‑y parafraseando a MESSINEO‑ bien podemos decir que, en nuestro caso, si la presencia de tal dolencia “es necesaria, no es también suficiente … Es necesario, además, que aquella condición sea tal, que resulte normalmente idónea para determinar aquél dado evento, teniendo en consideración todas las circunstancias del caso; esto es que exista una adecuación objetiva entre acto y evento, o sea la verosimilitud del nexo; sólo cuando sea tal, dicha condición se llama causa adecuada” (“Manual de Derecho Civil y Comercial”, Ed. Ejea, Bs.As., 1971, t. VI, pág. 499). Dicho de otra manera, frente a una pluralidad de condiciones necesarias, es menester saltar por sobre el plano de la causalidad natural o simple, para aislar e individualizar de entre todas esas condiciones a aquélla que, en el plano estrictamente jurídico, posee la idoneidad y relevancia suficiente para erigirse en la causa adecuada del daño.

En esta búsqueda, el patrón que ha de servir de guía a la misma, es el del normal acaecer o, dicho de otra manera más cercana al claro verbo de Vélez Sarsfield, el que dibuja, anticipa y hace previsible el curso natural y ordinario de las cosas, para un médico obstetra como la doctora A. .

En definitiva determinar si para un especialista de esa categoría era previsible que su obrar y, en todo caso, su omitir en el seguimiento y atención de una paciente con el cuadro que la misma presentaba, podía conducir al resultado final conocido. De ser así, su omitir fue la causa apta o adecuada ‑jurídicamente‑ para provocar la muerte del feto.

En la especie, de la mano del patrón indicado y siendo la médica A. especialista en obstetricia, no haber previsto que el cuadro previo de ginecorragia podía desencadenar en esa cascada de hechos que concluyera con la muerte del feto, constituye conducta negligente. Tanto más teniendo en cuenta los antecedentes de la paciente que eran conocidos por la médica A. . Dicho en otros términos, en el omitir de la médica encontramos la causa adecuada y eficiente, desde el punto de vista jurídico, de la lamentable muerte. El resultado pudo y debió prevenirse, evitarse o neutralizarse con un seguimiento o control atento de la paciente internada, que es la condición para adoptar oportunamente la decisión de llevar a cabo la operación cesárea.

Bien dice BUSTAMANTE ALSINA que “… cada hecho no es sino un eslabón en una cadena causal en la que se suceden inexorablemente hechos que son antecedentes de aquél y hechos que son su consecuencia. La cuestión en la materia propia de la relación causal cuando se trata de la responsabilidad civil, radica en establecer cual de los hechos antecedentes en presencia de una pluralidad de circunstancias, puede razonablemente ser considerado la causa directa y no una mera condición del resultado dañoso…Si los daños se producen en cascada, la determinación de la causa eficiente del perjuicio que se pretende reparar conduce a la investigación de cada uno de los eslabones de esa cadena hasta llegar al punto en que uno de aquellos hechos pueda ser considerado la causa idónea del resultado dañoso. Es aquí donde la teoría del seguimiento continuo de la manifestación dañosa tiene verdadera importancia” (cf. op. cit., pág. 1379).

Tanto la pericia de L. como de I. hablan de un correcto actuar médico durante el primer segmento de la intervención de la demandada A. . En cambio, respecto del segundo, la opinión del primer experto es concluyente: la paciente debió ser sometida a una cesárea en un plazo máximo de una hora desde que se produjo su internación.

La persistencia de la ginecorragia en el caso de una paciente con antecedentes de cinco cesáreas previas e hipertensión arterial, constituyen circunstancias que jamás podían escapar al juicio de previsibilidad de un médico especialista en la materia. También nos indica lo inadmisible de la conducta de la doctora A. , quien se presentó en la Clínica Avenida recién a las 7:30 horas de la mañana, a más de cuatro horas de haber recibido la comunicación telefónica del médico de guardia doctor S. . Es que de haberlo hecho en el tiempo que la diligencia y la prudencia normal u ordinaria exigían de un especialista de su categoría (que además de ser el obstetra que había atendido a M. en consultorio, era el que se encontraba a cargo de la guardia pasiva en la especialidad ese mismo día), hubiera podido concretar el debido seguimiento y tomar las medidas del caso, para así evitar o neutralizar el desprendimiento placentario en función de los antecedentes con que contaba y que, por su mismo conocer médico científico especializado en la materia, sabía o debía saber que podía desembocar en un cuadro como el que se presentó con las funestas consecuencias que conocemos (arts. 901, 902, 906, 909 y concs. del Código Civil).

Más de una vez hemos dicho, que si las posibles causas del resultado dañoso se vinculan directamente a una actividad, un tiempo y un espacio que se encuentra bajo el más absoluto control, dirección y gobierno de los profesionales y dependientes del centro hospitalario, es a estos últimos o a su principal, a quienes corresponde la carga de la prueba de acreditar ya la ruptura del nexo causal entre aquellos daños y su actuar, ya su obrar diligente, adecuado e idóneo en el caso (arts. 375 y 34 inc. 5º ap. “d” del C.P.C.C., su doct. y 1198 1ra. parte del C.C.). Lo contrario, atenazarse en supuestos como éstos en forma rígida y dogmática a la regla pergeñada por la doctrina para los casos generales y según la cual frente al incumplimiento de la obligación medica el paciente o enfermo tiene la carga de probar la culpa del médico, importa tanto como dar la espalda a la justicia del caso concreto e imponer a la víctima o a sus sucesores una prueba diabólica y prácticamente imposible (causas 199.017, Reg. sent. 214/1987; 204.474, Reg. sent. 182/1989). Son aquéllos, los médicos, quienes poseen el saber, la información y la documentación de lo actuado profesionalmente. Y esta carga pesa más y más sobre sus espaldas cuando esa documentación no existe o, como en el caso, cuando tiene un signo claro de un intento de tergiversación de un dato capital (la hora de internación) que no sólo hace mucho más dificultosa la prueba, sino que da lugar, como vimos, al nacimiento de inferencias incriminativas en su contra (ver sobre este tema de las cargas dinámicas que introdujera entre nosotros con el tesón y la buena pluma que le es conocida al doctor Jorge Peyrano las referencias al respecto en R. Vazquez Ferreira, “Prueba de la culpa médica”, Hammurabi, Bs. As, 1991, pág. 106 y ss.; o en R.L. Lorenzetti, “Responsabilidad Civil de los Médicos”, Rubinzal‑Culzoni, Bs. As., 1997, t. II, pág. 217 y ss. y despachos de diversas jornadas profesionales citadas por este último autor).

Por todo lo hasta aquí expuesto concluyo que, en el caso, el advenimiento del desprendimiento placentario y la consecuente muerte del feto, tienen relación causal con el obrar negligente de la médica A. (arts. 505, 512, 520, 901, 902, 904, 909, 1137, 1143, 1197, 1198, 1493 y concs. del Código Civil; 163 inc. 5º, 375, 384, 474 y concs. del C.P.C.C.).

5. La responsabilidad de la médica A. debe ser trasladada a la clínica codemandada donde aquélla prestaba servicios. Se ha acreditado en autos que la doctora A. , de cuya responsabilidad médica por mala praxis he juzgado precedentemente, integraba, cuando ocurrieron los hechos, el cuerpo médico de la “Clínica Avenida”, propiedad de Mopay S.A., en donde fue internada la actora (fs. 81 vta.; 85 vta.; 335/337 vta.; 415/417; 418/419; 419/420 vta.; 437; 439; 454/455; historia clínica acollarada).

El fundamento de esta extensión de la responsabilidad se encuentra en el criterio predominante en nuestra doctrina, según el cual, las clínicas y establecimientos asistenciales, al lado de su obligación principal de prestar asistencia médica al paciente a través de los facultativos de su cuerpo médico, tienen una obligación tácita de seguridad, accesoria de aquélla y que encuentra apoyo normativo en el principio de buena fe contractual estatuido en el art. 1198 del Código Civil.

Por lo demás, esta expansión de la responsabilidad resulta del encadenamiento de los distintos actos que se dan dentro del proceso unitario en el cual, la Clínica Avenida, asumió el deber jurídico de prestar a M. y a su hijo, el servicio de salud y atención médica a través de sus profesionales y dependientes.

6. A solicitud de la “Clínica Avenida” (fs. 82 vta.) fue citada en garantía “Federación Patronal Cooperativa de Seguros Limitada”, quien se presentó reconociendo la vigencia de la póliza y el riesgo asegurado (fs. 109/109 vta.). En consecuencia, la aseguradora deberá honrar su obligación de indemnidad en los límites de la cobertura, según los términos de las condiciones particulares de la póliza contratada (fs. 64, arts. 1, 2, 109, 110 y concs. de la ley 17.418).

7. Por lo que llevo dicho hasta aquí, si este voto es compartido por mis distinguidos colegas, la demanda entablada contra la doctora C. A. y Mopay S.A. (Clínica Avenida) debe prosperar, condenándose solidariamente a ambos a resarcir los daños que se juzguen probados, condena que deberá hacerse extensiva en los límites de la cobertura a la citada en garantía “Federación Patronal Cooperativa de Seguros Limitada”. En consecuencia, deberá revocarse el fallo de segunda instancia, remitiéndose el expediente a los fines de que, integrado el tribunal como corresponda, dicte nueva sentencia con sujeción a la presente y pronuncie además sobre las cuestiones que quedaron desplazadas por haberse rechazado la demanda. Las costas de la instancia de grado deben ser soportadas por los demandados vencidos (art. 68 del C.P.C.C.).

Voto en consecuencia, por la afirmativa.

El señor Juez doctor Negri, por los mismos fundamentos del señor Juez doctor Roncoroni, votó también por la afirmativa.

A la cuestión planteada, el señor Juez doctor Pettigiani dijo:

Adhiero al voto del doctor Roncoroni, salvo en las consideraciones teóricas que vierte en relación con el nexo de causalidad (pto. 4), por considerarlas innecesarias.

Voto, pues por la afirmativa.

Los señores jueces doctores Kogan y Genoud, por los mismos fundamentos del señor Juez doctor Roncoroni, votaron también por la afirmativa.

Con lo que terminó el acuerdo, dictándose la siguiente

S E N T E N C I A

Por lo expuesto en el acuerdo que antecede, corresponde hacer lugar al recurso extraordinario interpuesto, revocar la sentencia impugnada y abrir paso a la demanda, condenándose a los accionados a resarcir los daños que se juzguen probados, condena que deberá hacerse extensiva en los límites de la cobertura a la citada en garantía.

Los autos volverán al tribunal de origen, a fin de que integrado como corresponda, dicte nuevo fallo con sujeción a la presente y sobre las cuestiones que quedaron desplazadas por haberse rechazado la demanda. Las costas de la instancia de grado deben ser soportadas por los demandados vencidos (art. 68, C.P.C.C.).

Notifíquese.

 

 

Esta entrada fue publicada en RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS Y DE SALUD.. Guarda el enlace permanente.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos necesarios están marcados *

Puedes usar las siguientes etiquetas y atributos HTML: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>