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Entrevista con la Dra. Helena Okomski, médica psiquiatra y Directora médica de la Clínica Psiquiátrica Sucre de la localidad de Ituzaingó, provincia de Buenos Aires- de Abril de 2008

-Tengo entendido que una Clínica Psiquiátrica debe cumplir con una serie de requisitos para poder atender a sus enfermos.

-Debe tener al día la Habilitación Municipal y la Habilitación del Ministerio de Salud Pública, además de que todo su personal médico debe acreditar título habilitante, matrícula, estar colegiado en el Colegio de Médicos y tener paga la cuota de mala praxis que se paga junto con la matrícula anual en el Colegio de Médicos.

El personal de Enfermería debe tener título habilitante y matrícula, como así también todo el resto de los profesionales que atienden a los pacientes: psicólogos, laborterapeutas, músicoterapeutas, profesores de gimnasia, y nutricionistas. Todas sus actuaciones deben constar en la Historia Clínica del paciente, con fecha, sello y firma.

-¿La planta física debe cumplir con requisitos específicos?

-Por supuesto que sí. Los planos del edificio deben coincidir con la realidad, debe tener la Institución la habilitación de bomberos, un plano de incendio y plan de evacuación, certificado de potabilidad de agua, certificado de mantenimiento de ascensores, seguro contra incendio, seguro de responsabilidad civil, contrato con lavadero externo, en el caso de no tener un lavadero propio, contrato con residuos patológicos.

Los pisos deben ser lisos, lavables, antideslizantes, ignífugos y en perfecto estado de conservación.

La circulación horizontal debe tener como mínimo entre 0,90m y 1,09m de ancho con pasamanos y estar cubiertas y cerradas lateralmente.

Las escaleras deben tener como mínimo 0, 90 de ancho, un pasamano, pisos antideslizantes, narices evidenciadas con un tramo recto de no más de 10 escalones.

Se debe cumplimentar con la Ley 22.431 que indica la señalización de los medios de salida con salidas de emergencia reglamentarias.

La Instalación eléctrica debe estar embutida, según normas, con llaves termo magnéticas y disyuntor diferencial que cubre la totalidad del establecimiento.

Debe tener Luz de Emergencia a batería, en medios de salida (pasillos, escaleras, áreas comunes, office de enfermería, guardia médica, cocina y un sanitario general)

Debe tener Grupo electrógeno.

Debe tener instalación sanitaria y de Gas, según normas vigentes.

Debe tener sistema de extinción de incendio por boca de impulsión con manguera para edificios de más de dos plantas, cañería seca y extintores en cantidad suficiente (según bomberos) con baliza y soporte reglamentario.

Sería bueno que la institución tuviera detección humo –calor.

Calefacción y refrigeración adecuadas.

Las habitaciones de los pacientes deben tener un cubaje mínimo de 15m³ por cama, con una altura mínima de 2,60m y lado mínimo de 2,50m.

Los muebles mínimos: cama, mesa de luz, ropero o placard, aplique y luz general, preferentemente con baño privado.

Todas las habitaciones deben cumplir con todas las normas antes mencionadas(a la que se agrega: piso, paredes y cielorrasos incombustibles)

-¿El tema de los materiales incombustibles es por lo que sucedió en  Cromagnon  o siempre se reglamentó de ese modo?

-Siempre la norma ha sido muy estricta en relación a los materiales ignífugos que se utilizan en las Clínicas Psiquiátricas porque el enfermo mental es, en general, un fumador empedernido y por sus patologías, en general su juicio está desviado o debilitado; el riesgo de que un cigarrillo mal apagado produzca un incendio es muy alto. Ya tuvimos el triste ejemplo de lo que ocurrió en la Clínica Emanuelle hace unos años atrás donde murieron quemados varios pacientes y personal médico y paramédico.

-¿Usted recuerda algún caso puntual que, por no haber cumplido con las normas, alguna clínica psiquiátrica haya tenido un juicio?

-Recuerdo un desgraciado caso que le costó la vida a varios pacientes. Esa Clínica fue evacuada y, prácticamente todos los pacientes fueron trasladados a las clínicas de la zona, inclusive la mía. Se trató de una clínica de la zona oeste que un fin de semana se quedó sin agua por la rotura de la bomba. Los bomberos los proveyeron de agua y, si bien ellos afirmaron que se les proveyó a los pacientes de agua mineral, los pacientes bebieron agua de la canilla que estaba contaminada con bacterias.

Los enfermos en su mayoría contrajeron una gastroenteritis bacteriana por Shigella y Salmonella paratifoidea y murieron un número considerable de ellos. No se había tenido en cuenta que los enfermos mentales, en general, beben mucha agua y que no se los podía estar vigilando día y noche para cuidar de que ingirieran tan solo agua mineral. En conclusión: no se había cumplido con las normas, los pacientes no bebieron agua potable y las consecuencias fueron desastrosas tanto para los pacientes como para la Clínica, a la que según me enteré después, le habían iniciado juicios los familiares de los fallecidos, además de la evacuación y el descrédito a la que fue objeto por parte de las Obras Sociales y la comunidad.

-Todo lo que hablamos fue referente a las normas que debe cumplir una clínica psiquiátrica, en cuanto a certificados, habilitaciones y demás y ¿en lo que concierne al paciente psiquiátrico?

-Si las normas anteriores son estrictas y deben cumplirse, la normatización de la atención del paciente lo es aún más. Excedería esta entrevista todo lo que yo podría aportarte al respecto.

La medicación psiquiátrica, por ejemplo, tiene sus enormes ventajas pero también sus riesgos, como cualquier otro medicamento. Desde que la psicofarmacología se instaló fuertemente en esta especialidad médica, se ha disminuido enormemente la  necesidad de internación psiquiátrica, que es vivido, en muchos casos, como un estigma en la familia y como un castigo por parte del paciente.

Los psicofármacos como toda sustancia que es ingerida tiene sus riesgos y el paciente debe ser controlado por el médico psiquiatra tratante y con la supervisión del director médico, que en general, es un médico de mayor experiencia y conocimiento.

El cuerpo de enfermería debe estar capacitado para conocer  los efectos que podrían ocasionar una dosis mal administrada, efectos colaterales del fármaco, por ejemplo. Podría suceder que el enfermero omita la toma o, la duplique,  porque no controló si la administró o no.

Para disminuir los riesgos al mínimo, el médico debe anotar con letra legible y en la historia clínica la medicación que el paciente esta tomando, vías de administración(oral, IM, EV) la presentación del fármaco(tabletas, comprimidos, gotas,etc) la dosis y los horarios.

La indicación debe estar sellada y firmada y con la fecha que se administra el medicamento.

La indicación médica debe figurar también en una ficha en el office de enfermería, con nombre y apellido del paciente, fecha de la administración, nombre del medicamento, presentación, dosis y horarios en los cuales debe ser administrado-hacer constar si debe ser administrado en ayunas o después de ingerir alimentos-

Para evitar riesgos los servicios de psiquiatría se manejan en general con una cajita individual donde aparece el nombre y apellido del paciente. La cajita tiene siete casilleros con los siete días de la semana y cada uno de estos están divididos en cuatro casilleros que dicen: mañana, mediodía, tarde y noche. La medicación se prepara por anticipado. La supervisora de enfermería controla, ficha en mano, cada una de las cajitas y deja firmado en un cuaderno que todo está en orden.

El cuerpo de enfermería es la que se encuentra las 24 horas al lado del paciente y es la que notifica al médico de guardia de inmediato si el enfermo no ha querido tomar la medicación; además su opinión es sumamente importante: si al paciente lo ve aún excitado o delirante, si duerme demasiado o continúa insomne, si se mantiene aislado, si no ingiere alimentos y/o líquidos, si presenta una marcha inestable, si la presión arterial no es normal, etc.(se lleva un registro diario de la tensión arterial de los pacientes a los que en mi opinión, debe tomárseles la presión, antes de la primer administración de la mañana, ya que algunos psicofármacos son hipotensores y/ o se potencian con los hipotensores que el paciente hipertenso está tomando)

La vigilancia de la catarsis y la diuresis es fundamental en todos los pacientes pero fundamentalmente en los pacientes que toman medicamentos que pueden, a la larga, ocasionar un daño renal o estreñimiento que en las personas mayores podrían desencadenar en una obstrucción intestinal baja.

 -¿Podría usted ser más específica en cuanto si existe algún medicamento que al no ser debidamente controlado puede ocasionar daño al paciente?

-La Psicosis Maníaco Depresiva es una patología psiquiátrica grave del estado de ánimo. En el DSM-IV figura como Trastorno Bipolar con sus distintos subtipos.

El paciente maníacodepresivo de tipo maníaco, presenta de manera característica: euforia o irritabilidad, insomnio pertinaz, verborrea, fugas de ideas y actividad motora aumentada. Su buen humor excesivo se transforma de manera instantánea en la mayor indignación si se lo contraría o ignora, que puede transformarse en agresión verbal (palabrotas, insultos, amenazas) o en agresión física. Es desconsiderado con los demás y no tiene en cuenta sus necesidades, bienestar y derechos, hasta el punto de perder el contacto con la realidad. El decoro, la convención y la discreción están dolorosamente ausentes, se transforma en una persona con una conducta antisocial y reviste peligrosidad para sí y para terceros.

El paciente maníacodepresivo de tipo depresivo aparece afligido y triste, todo lo que dice y hace es con gran esfuerzo. Habla en voz baja o inaudible, no tiene espontaneidad. Dice que todo es irremediable, que es una deshonra para su familia. Poco apetito, sueño inquieto, se despierta diciendo que se siente peor que cuando se fue a la cama. Piensa que debería terminar de una vez y, el suicidio constituye un peligro real; puede también matar a sus hijos para preservarles de la agonía y la vergüenza de vivir. Sin embargo no existe desorientación o déficit intelectual y el paciente está lúcido.

El paciente maníaco depresivo o bipolar puede pasar de la depresión a la manía y vuelve otra vez a la depresión sin que se interpongan períodos libres. Puede producirse un ciclo completo en un período tan solo de 48 horas, o con tan poca frecuencia como una vez en varios meses. En conclusión el paciente reviste peligrosidad para sí y para terceros.

-Lo que me describe es un tipo de paciente muy lábil ¿cómo se controla tan grave enfermedad?

-La internación es necesaria e inmediata, que se hace saber al Juzgado de turno. Los familiares firmarán el consentimiento de la internación que debe figurar en la historia clínica del paciente.

La medicación de elección que se utiliza en la Psicosis Maníaca Depresiva es el Carbonato de Litio y la dosis se adecuará a los síntomas que el paciente presente.

El litio es un metal alcalino del grupo 1A en la Tabla de los Elementos y no se encuentra libre en la naturaleza. Su estructura electrónica y la alta densidad de carga positiva en su núcleo hacen que sea una sustancia extremadamente activa.

Se desconoce su función fisiológica en el organismo humano pero se lo halla en la sangre en una concentración de 10 a 40µgr/l. El mecanismo de acción del litio, su acoplamiento cálcico, su relación directa con el sodio, la depleción de inositol y su acción sobre los neurotransmisores es un tema específico de la especialidad,  muy extenso y que no viene al caso; lo que sí  hay que tener en cuenta son  los efectos adversos del litio y los controles estrictos a que debe someterse el paciente.

Los efectos adversos son: renales, cardiovasculares, tiroideos, neurológicos, teratogénicos (no debe administrarse en el primer trimestre del embarazo ni durante la lactancia) pero son manejables clínicamente siguiendo las conductas adecuadas.

Por lo que se desprende, que el paciente debe ser controlado por el laboratorio: medición de litio en sangre, análisis de orina completo, interconsulta con endocrinología, interconsulta con cardiología (electrocardiograma, ecocardiograma) previos a la administración de Litio y posterior a su administración y, mientras dure el tratamiento.

En la Historia Clínica que debe ordenarse por especialidad deben figurar los resultados de los análisis, la frecuencia y, los mismos, deben ser archivados en la historia clínica bajo el encabezado: Laboratorio.

Las intervenciones de todos los especialistas actuantes deben figurar en la historia clínica.

El prolijo y concienzudo control del paciente evita riesgos: el paciente se beneficiará con el medicamento-ya que es la droga de elección- y el médico evitará también riesgos innecesarios, como por ejemplo, un juicio de mala praxis.

Por supuesto que no es el único medicamento que debe ser controlado, el litio no es el cuco de la psiquiatría, existen varios en ese rango; para todos rigen las mismas normas y cuidados.

-Me ha quedado claro que el tema de los medicamentos es muy importante, en cuanto a que la falta de control de la administración de los mismos y, la omisión de la vigilancia de los efectos adversos con todos los métodos necesarios para el caso, podría ser causa de una acusación de negligencia o impericia contra el profesional, con el posterior desencadenamiento de un juicio de mala praxis ¿en qué otra situación el médico psiquiatra podría colocarse en situación de riesgo?

-Tratar con este tipo enfermos ya implica un riesgo en sí, porque en general son personas abandonadas, descuidadas, con enfermedades intercurrentes agregadas, como tuberculosis, hepatitis, SIDA, etc.

Recuerdo un paciente que me fue derivado por el Servicio de Hígado y Vías Biliares del Hospital Muñiz .Se trataba de un paciente añoso con hepatitis B y con un cuadro de demencia.

Tuve que normatizar mi Servicio con el asesoramiento de, ese entonces el director del Muñiz que, era especialista en enfermedades hepáticas. Se capacitó al personal de enfermería en el tema;  asistieron también las mucamas y hasta el personal de cocina. El paciente vivió en la Clínica muchos años, ya que no tenía ningún familiar y falleció a consecuencia de una neumopatía ya que se trataba, además, de un bronquial crónico.

Los controles que se le hacían al paciente eran estrictos y con participación del Muñiz. Varios familiares vinieron a cuestionarme de que era peligroso tener un paciente con esas características. Se les asesoró y se les dijo que no había nada que temer si se cumplían con las normas.

Si algún otro paciente de la Clínica hubiera contraído Hepatitis B se  hubiera podido demostrar que no había sido en la clínica porque las reglas eran claras y estaba todo documentado.

-Usted habló de la psicosis maníacodepresiva y el riesgo de suicidio ¿Qué sucedería en el caso de que el paciente se suicide?

-Nunca he pasado por una experiencia traumática de ese tipo. El médico no cura, ojalá tendríamos en nuestras manos ese don. El médico trata de que su paciente tenga una mejor calidad de vida, trata síndromes que es un conjunto de signos y síntomas que nos hablan de que algo se ha desencadenado y que le produce sufrimiento, malestar, que no le permite desenvolverse en la sociedad como antes de que apareciera la enfermedad, ese algo tiene nombre, debemos hallar ese nombre y esa acción se llama diagnosticar.

El médico debe diagnosticar, se hacen diagnósticos presuntivos y a partir de allí se administra el tratamiento. En la mayoría de los casos la respuesta esperada del tratamiento confirma el diagnóstico presuntivo y lo transforma en diagnóstico de certeza.

En el caso de la psicosis maníaco depresiva, que es muy fácil de diagnosticar, en general los pacientes presentan una espectacular mejoría con la administración de litio, es increíble como un ser humano des adaptado se transforma en una persona normal; pero eso, no nos garantiza que el paciente se descompense aún cuando las mediciones del litio en sangre sean las óptimas, las dosis las adecuadas y todos sus controles estén perfectos; puede hacerlo y suicidarse. El accionar médico tiene un límite, no somos Dios, estamos circunscriptos por los conocimientos que nos aportan la ciencia y su aplicación en los seres humanos. Tratamos de hacer lo correcto, nada más y, haciendo lo correcto la medicina sigue salvando vidas y, lo seguirá haciendo, por supuesto.

-Muchísimas gracias Dra. Okomski por la entrevista y, por los datos que me ha aportado.

-De nada, el gusto ha sido mío.

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