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MARCO REGULATORIO DE MEDICINA PREPAGA Ley 26682 COMENTADA PREGUNTAS FRECUENTES

Ya son 9 años de la publicación de  » Marco regulatorio de medicina prepaga Ley 26682″   más de 400 consultas gratuitas respondidas.

En síntesis se tratan los siguientes temas:

  1. LEY ORDENADA: El marco regulatorio de la Medicina Prepaga viendo los artículos de la ley con el formato de  Preguntas y Respuestas.

  2.  Algunas preguntas de los clientes linkeado a la respuesta por el estudio :

A) NO QUIEREN DARME DE ALTA DE LA PREPAGA

1) POR ESTAR EMBARAZADA?

2) Por tener diabetes?

 

B) ME DIERON DE BAJA DE LA PREPAGA ADUCEN QUE FALSIFIQUE LA DECLARACIÓN JURADA?

  1. EL PROMOTOR DE LA PREPAGA ME DIJO QUE NO PONGA MI PATOLOGIA?
  2. TENGO HIV TENGO QUE DECLARAR MI PATOLOGIA EN LA DECLARACION JURADA?
  3. CUANDO ME AFILIE NO SABIA QUE ESTABA EMBARAZADA PUEDEN DARME DE BAJA?

C) PRESTACIONES BÁSICAS

  1. QUE ES EL PMI? PLAN MATERNO INFANTIL?
  2. ME QUIEREN COBRAR POR PARTO ?

 

ley 26682 de medicina prepaga

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RECOMENDAMOS LEER LAS RESPUESTAS, PERO NO SATISFECHA PUEDE HACER SU CONSULTA GRATUITA: En este articulo fue publicado apenas salio la ley de Medicina Prepaga en el año 2011 hasta la fecha hemos recibido más de 400 comentarios .Lamentablemente es una ley de muy difícil interpretación, asimismo hay que remitirse para su integración a su decreto reglamentario. Les solicitamos que antes de realizar la consulta traten de verificar los anteriores consultas que fuimos contestando. Asi pueden realizar consultas mas especificas y no tan generales que seguramente estén contestados en este articulo o en otros que nos remitiremos en las contestaciones de las consultas

LEY  MEDICINA PREPAGA COMENTADA

Ley 26682

CAPÍTULO I – DISPOSICIONES GENERALES

ARTÍCULO 1º.- Objeto. La presente ley tiene por objeto establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las Leyes 23.660 y 23.661.

Quedan excluidas las cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones; y obras sociales sindicales.

COMENTARIO DEL ESTUDIO DVA : EL ARTICULO 1  DE LA LEY DE MEDICINA PREPAGA INDICA EL ÁMBITO DE APLICACIÓN . EL ARTICULO 1 ESTABLECE EL AMBITO DE APLICACION MATERIAL DE LA LEY EL OBJETO O FINALIDAD DE LA LEY

 

ARTÍCULO 2º.- QUE ES UNA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGA ?  Definición.

A los efectos de la presente ley se consideran Empresas de Medicina Prepaga a toda persona

  • física o jurídica,
  • cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten
  • cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios,
  • a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.

 

ARTÍCULO 3º.- CARGOS LEY DE MEDICINA PREPAGA Limitaciones

No pueden desempeñarse como titulares, fundadores, directores, administradores, miembros de los consejos de vigilancia, síndicos, liquidadores o gerentes de las entidades comprendidas en esta ley:

1) Los afectados por las inhabilidades e incompatibilidades establecidas por el artículo 264 de la Ley 19.550;

2) Los inhabilitados judicialmente para ejercer cargos públicos;

3) Quienes por sentencia firme hubieran sido declarados responsables de irregularidades en el gobierno o administración de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley.

CAPÍTULO II LEY DE MEDICINA PREPAGA QUIEN LAS REGULA? QUE ORGANISMO CONTROLA A LAS PREPAGAS?

DE LA AUTORIDAD DE APLICACIÓN.

ARTÍCULO 4º.- Autoridad de Aplicación. Es Autoridad de Aplicación de la presente ley

  • el Ministerio de Salud de la Nación.
  • En lo que respecta a la relación de consumo y a la defensa de la competencia serán autoridades de aplicación las establecidas en las Leyes 24.240 y 25.156 y sus modificatorias, según corresponda.

COMENTARIO ESTUDIO DVA : LEY DE MEDICINA PREPAGA  ESTABLECE  CON EL DECRETO REGLAMENTARIO LA AUTORIDAD DE APLICACIÓN A LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD

LEY DE MEDICINA PREPAGA Cuales es la Función y objetivos del Ministerio de Salud  y de Superintendencia de Salud?

ARTÍCULO 5º.- Objetivos y Funciones. Son objetivos y funciones de la Autoridad de Aplicación:

a) Fiscalizar el cumplimiento de la presente ley y sus reglamentaciones en coordinación con las autoridades sanitarias de cada jurisdicción;

b) Crear y mantener actualizado el Registro Nacional de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y el Padrón Nacional de Usuarios, al solo efecto de ser utilizado por el sistema público de salud, en lo referente a la aplicación de la presente ley, no debiendo en ningún caso contener datos que puedan afectar el derecho a la intimidad;

c) Determinar las condiciones técnicas, de solvencia financiera, de capacidad de gestión y prestacional, así como los recaudos formales exigibles a las entidades para su inscripción en el Registro previsto en el inciso anterior, garantizando la libre competencia y el acceso al mercado, de modo de no generar perjuicios para el interés económico general;

d) Fiscalizar el cumplimiento, por parte de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, de las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y de cualquier otra que se hubiere incorporado al contrato suscripto;

e) Otorgar la autorización para funcionar a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, evaluando las características de los programas de salud, los antecedentes y responsabilidad de los solicitantes o miembros del órgano de administración y los requisitos previstos en el inciso c);

f) Autorizar y fiscalizar los modelos de contratos que celebren los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios en todas las modalidades de contratación y planes, en los términos del artículo 8º de la presente ley;

g) Autorizar en los términos de la presente ley y revisar los valores de las cuotas y sus modificaciones que propusieren los sujetos comprendidos en su artículo 1º;

h) Fiscalizar el pago de las prestaciones realizadas y facturadas por Hospitales Públicos u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, de acuerdo a los valores establecidos por la normativa vigente;

i) Implementar los mecanismos necesarios en cada jurisdicción, para garantizar la disponibilidad de información actualizada y necesaria para que las personas puedan consultar y decidir sobre las entidades inscriptas en el Registro, sus condiciones y planes de los servicios brindados por cada una de ellas, como así también sobre aspectos referidos a su efectivo cumplimiento;

j) Disponer de los mecanismos necesarios en cada jurisdicción para recibir los reclamos efectuados por usuarios y prestadores del sistema, referidos a condiciones de atención, funcionamiento de los servicios e incumplimientos;

k) Establecer un sistema de categorización y acreditación de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley así como los establecimientos y prestadores propios o contratados evaluando estructuras, procedimientos y resultados;

l) Requerir periódicamente con carácter de declaración jurada a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley informes demográficos, epidemiológicos, prestacionales y económico-financieros, sin perjuicio de lo establecido por la Ley 19.550;

m) Transferir en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley la cobertura de salud con sus afiliados a otros prestadores inscriptos en el Registro que cuenten con similar modalidad de cobertura de salud y cuota. La transferencia se acordará en el marco del Consejo Permanente de Concertación definido en el artículo 27 de la presente ley y se realizará respetando criterios de distribución proporcional según cálculo actuarial, debiendo contar con el consentimiento del usuario.

ARTÍCULO 6º.- Comisión Permanente. Créase como órgano de articulación de las funciones fijadas en la presente ley una Comisión Permanente que estará constituida por tres (3) representantes del Ministerio de Salud y tres (3) del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas.

CAPÍTULO III LEY DE MEDICINA PREPAGA

CUALES  PRESTACIONES DEBEN CUBRIR LAS PREPAGAS?

ARTÍCULO 7º.- Obligación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial,

  • el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y

  • el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con discapacidad prevista en la Ley 24.901 y sus modificatorias.

LEY 26682 MEDICINA PREPAGA
DENTRO DEL PLAN MEDICO OBLIGATORIO ESTA EL PLAN MATERNO INFANTIL ESTÁN OBLIGADOS LAS PREPAGAS A CUMPLIR CON TODA LO QUE NECESITE EL RECIÉN NACIDO

LEY DE MEDICINA PREPAGA EN QUE CASOS PUEDEN OFRECER COBERTURAS PARCIALES?

Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en:

 

a) Servicios odontológicos exclusivamente;

 

b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas;

 

c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.

 

La Autoridad de Aplicación podrá proponer nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión Permanente prevista en el artículo 6º de la presente ley.

Todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por la Autoridad de Aplicación.

En todos los planes de cobertura médico-asistencial y en los de cobertura parcial, la información a los usuarios debe explicitar fehacientemente las prestaciones que cubre y las que no están incluidas.

En todos los casos la prescripción de medicamentos debe realizarse conforme la Ley 25.649.

CAPÍTULO IV Ley 26682 de Medicina Prepaga

QUIEN AUTORIZA LOS CONTRATOS DE LAS EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA?

ARTÍCULO 8º.- Modelos. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente autorizados por la Autoridad de Aplicación.

ARTÍCULO 9º.-Ley 26682 de Medicina Prepaga

Como terminar con el contrato de prepaga por el usuario ? Rescisión.

Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación.

PORQUE PUEDEN RESCINDIR LAS PREPAGAS?

Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo,

  • en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas

  • o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada.

En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley

deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.

ARTÍCULO 10.-Ley 26682 de Medicina Prepaga

QUE SON LAS CARENCIAS? CUALES ESTÁN PROHIBIDAS – Carencias y Declaración Jurada.

Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios

No pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio.

Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación.

Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios.

La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.

ARTÍCULO 11.- Admisión Adversa. La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.

ARTÍCULO 12.-LEY 26682 DE MEDICINA PREPAGA PROHIBICIÓN DE RECHAZO ADULTOS MAYORES

Personas Mayores de 65 Años. En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios.

A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.

COMENTARIO DEL ESTUDIO: RECHAZAR POR EDAD ESTA PROHIBIDO POR LA LEY DE PREPAGAS Y LA LEY ANTI DISCRIMINATORIA

ARTÍCULO 13.- Fallecimiento del Titular. El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato.

ARTÍCULO 14.-LEY 26682 MEDICINA PREPAGA- Cobertura del Grupo Familiar.

a) Se entiende por grupo familiar primario el integrado

  • por el cónyuge del afiliado titular,

  • los hijos solteros hasta los veintiún (21) años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral,

  • los hijos solteros mayores de veintiún (21) años y hasta los veinticinco (25) años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente,

  • los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de veintiún (21) años,

  • los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa, que reúnan los requisitos establecidos en este inciso;

b) La persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos, según la acreditación que determine la reglamentación.

Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso

  • por enfermedades preexistentes

  • ni por períodos de carencia

  • ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas.

ARTÍCULO 15.-LEY 26682 MEDICINA PREPAGA CESE DE RELACIÓN LABORAL CONTINUIDAD Contratación Corporativa.

El usuario adherido por contratación grupal o corporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes de uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. El sujeto comprendido en el artículo 1º de la presente ley debe mantener la prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días.

ARTÍCULO 16.- Contratos Vigentes. La entrada en vigor de la presente no puede generar ningún tipo de menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes.

ARTÍCULO 17.- Cuotas de Planes. LEY 26682 DE MEDICINA PREPAGA                HASTA CUÁNTO PUEDEN AUMENTAR LAS PREPAGAS?

La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales.

La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.

Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria.

COMENTARIO DEL ESTUDIO:

AUMENTOS POR EDAD:  NUNCA VAN A PODER AUMENTAR MAS DE TRES VECES ENTRE LA PRIMER FRANJA Y LA ULTIMA FRANJA ETARIA.

PRECIOS  AUMENTOS POR INFLACIÓN: ESTE ARTICULO ESTA REGLAMENTADO DECRETO 1993/2011 Y RESOLUCIONES DE SSS. ACTUALMENTE SOLO PUEDEN AUMENTAR DE ACUERDO A LA RESOLUCIÓN QUE INDIQUE SUPERINTENDENCIA

 

CAPÍTULO V – LEY 26682 DE MEDICINA PREPAGA .COMO DEBEN SER LOS PAGOS DE LAS PREPAGAS A  LOS PRESTADORES ?(CONSULTORIOS,  HOSPITALES PROFESIONALES INDEPENDIENTES DE LA SALUD MÉDICOS KINESIÓLOGOS TERAPISTAS ETC)

ARTÍCULO 18.- Aranceles. La Autoridad de Aplicación debe fijar los aranceles mínimos obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de los prestadores públicos y privados. La falta de cumplimiento de aranceles o la mora en el pago a los prestadores hace pasibles a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley de las sanciones previstas en el artículo 24 de la presente.

ARTÍCULO 19.- Modelos de Contrato. Los modelos de contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los prestadores deben adecuarse a los modelos que establezca la Autoridad de Aplicación.

CAPÍTULO VI LEY DE MEDICINA PREPAGA OBLIGACIÓN DE PAGAR A HOSPITAL PUBLICO

ARTÍCULO 20.- Hospitales Públicos. Aunque no mediare convenio previo, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben abonar al hospital público u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, y las de la Seguridad Social, las prestaciones efectuadas y facturadas, de acuerdo a los valores establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud para los Agentes del Seguro de Salud.

Las mismas deben contar con la correspondiente validación de acuerdo a lo establecido en la reglamentación.

Quedan expresamente exceptuadas de autorización o validación previa, las situaciones de urgencia o emergencia de salud de los usuarios, en que se procederá a la atención del paciente, teniendo un plazo de tres (3) días para su validación posterior.

En caso de rechazo controvertido de una prestación efectuada por un hospital público u otro efector, puede requerirse la intervención de la Autoridad de Aplicación.

ARTÍCULO 21.- Capital Mínimo. Las Empresas de Medicina Prepaga que actúen como entidades de cobertura para la atención de la salud deben constituir y mantener un Capital Mínimo, que es fijado por la Autoridad de Aplicación.

Los Agentes de Seguro de Salud a que se refiere el artículo 1º de la presente ley se rigen, en este aspecto, por las resoluciones que emanen de la Autoridad de Aplicación.

ARTÍCULO 22.- Información Patrimonial y Contable. Los Agentes del Seguro de Salud que comercialicen planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios deben llevar un sistema diferenciado de información patrimonial y contable de registros con fines de fiscalización y control de las contribuciones, aportes y recursos de otra naturaleza previstos por las Leyes 23.660 y 23.661.

ARTÍCULO 23.- Planes de Adhesión y Fondo Solidario de Redistribución. Por los planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud no se realizarán aportes al Fondo Solidario de Redistribución ni se recibirán reintegros ni otro tipo de aportes por parte de la Administración de Programas Especiales.

CAPÍTULO VII INCUMPLIMIENTO DE PREPAGAS DE LAS SANCIONES DISPUESTAS POR LA LEY 26682 MEDICINA PREPAGA

ARTÍCULO 24.- Sanciones. Toda infracción a la presente ley será sancionada por la Autoridad de Aplicación conforme a lo siguiente:

  • a) Apercibimiento;

  • b) Multa cuyo valor mínimo es equivalente al valor de tres cuotas que comercialice el infractor y el valor máximo no podrá superar el TREINTA POR CIENTO (30%) de la facturación del ejercicio anterior;

  • c) Cancelación de la inscripción en el Registro. Esta sanción sólo puede ser aplicada, en caso de gravedad extrema y reincidencia.

A los fines de la sustanciación del sumario será aplicable la Ley 19.549 de procedimientos administrativos.

Toda sanción puede ser apelada ante la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo Federal. El recurso deberá interponerse y fundarse dentro del plazo de diez (10) días hábiles de notificada ante la autoridad que dictó la resolución, quien remitirá las actuaciones al tribunal competente sin más trámite.

Sin perjuicio de la sanción que se imponga, el sujeto obligado debe brindar la prestación requerida con carácter urgente.

COMENTARIO : SEGÚN DECRETO REGLAMENTARIO LA AUTORIDAD DE APLICACIÓN ES LA SSS . LAS DENUNCIAS SE REALIZAN DE 9 A 15 HS ARMAR EXPEDIENTE Y ENCONTRADO EL INCUMPLIMIENTO A LA LEY DEBEN APLICAR LAS SANCIONES.

 

CAPÍTULO VIII LEY 26682 DE MEDICINA PREPAGA  FINANCIAMIENTO

ARTÍCULO 25.- Recursos. Los recursos del Ministerio de Salud con relación a la presente ley, están constituidos por:

a) Una matrícula anual abonada por cada entidad, cuyo monto será fijado por la reglamentación;

b) Las multas abonadas por los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley a la Autoridad de Aplicación;

c) Las donaciones, legados y subsidios que reciba;

d) Todo otro ingreso compatible con su naturaleza y fines.

CAPÍTULO IX – DISPOSICIONES ESPECIALES CUALES SON LOS DERECHOS DE LOS USUARIOS

ARTÍCULO 26.- Derecho de los Usuarios. Sin perjuicio de los que establezcan las demás normas de aplicación, los usuarios gozan de los siguientes derechos:

  • a) Derecho a las prestaciones de emergencia: los usuarios tienen derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado;

  • b) Derecho a la equivalencia: los usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la relación contractual.

ARTÍCULO 27.- Créase como órgano consultivo un Consejo Permanente de Concertación, integrado ad-honorem por representantes del Ministerio de Salud, de la Autoridad de Aplicación de la Ley 24.240, de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, de los usuarios y de las entidades representativas de los prestadores en el ámbito nacional o provincial o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

El Ministerio de Salud dictará el reglamento de funcionamiento del citado consejo.

ARTÍCULO 28.- Orden Público. La presente ley es de orden público, rige en todo el territorio nacional y entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial.

ARTÍCULO 29.- Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los ciento veinte (120) días a partir de su publicación.

ARTÍCULO 30.- Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tendrán un plazo de ciento ochenta (180) días a partir de la publicación de la presente para la adaptación al presente marco normativo.

ARTÍCULO 31.- Comuníquese al Poder Ejecutivo.»

DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, A LOS CUATRO DIAS DEL MES DE MAYO DEL AÑO DOS MIL ONCE.

Autores: GORBACZ Y OTROS; VACA NARVAJA Y OTROS

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Detalles del Proyecto final aprobado el 04/05/2011 con cambios introducidos por el Senado:

Contempla que los usuarios podrán rescindir «en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna» y establece que «la edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión».

Estos son los puntos salientes de la norma de 31 artículos aprobada por la cámara baja por 190 votos favorables:

– El proyecto tiene por objeto «establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga». Quedan excluidas las cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones y obras sociales sindicales.

– Se denomina “empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa”.

– Las empresas «deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio, vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con discapacidad prevista en la Ley 24.901 y sus modificatorias».

– Las empresas sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en: Servicios odontológicos exclusivamente; Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas; y aquellas empresas que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.

– La Autoridad de Aplicación será el Ministerio de Salud, que debe “autorizar y fiscalizar los modelos de contratos que celebren” las empresas de medicina prepaga “y los usuarios en todas las modalidades de contratación y planes”.

– Los usuarios «pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con 30 días de anticipación. En caso de falta de pago, las empresas deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de 10 días.

– Los contratos entre las empresas y los usuarios «no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación».

– «Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación».

– «La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión». «En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios».

– A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad. – El fallecimiento del titular «no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato».

– La Autoridad de Aplicación «debe fijar los aranceles mínimos obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de los prestadores públicos y privados».

– La falta de cumplimiento de las disposiciones incluidas en la ley implicarán sanciones de la Autoridad de Aplicación que incluyen: Apercibimiento; Multa cuyo valor mínimo es equivalente al valor de tres cuotas que comercialice el infractor y el valor máximo no podrá superar el 30 % de la facturación del ejercicio anterior y la cancelación de la inscripción en el Registro, en caso de gravedad extrema y reincidencia.

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Monica
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Monica

Buenos días,
me ha llegado la factura de la prepaga OMINT y me informan que por haber cumplido 55 años corresponde el aumento del 100% ??. Es correcto ?? . Me parece desmedido que lo apliquen.
M. gracias.
Saludos,

Ariel
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Ariel

trabajo en una empresa donde me dieron osecac pero me pase a galeno en enero y ahora en abril ya deberia estar corriendo. La duda es que me case ahora en marzo y mi esposa esta haciendo quimioterapia. La puedo afiliar como conyuge aunque tenga esta esto preexistente? Le van a cubrir el tratamiento o parte de este? Desde ya muchas gracias

ADRIANA MULLER
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ADRIANA MULLER

HOLA QUERIA SABER SI PUEDO ESTAR EMBARAZADA AL CONTRASTAR UNA PREPAGA DE PREVENCION SALUD

veronica matt
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veronica matt

Hola en marzo me subi de plan de osde de 410 a 450,pero cada vez tengo que pagar mas y no me alcanza asi que queria bajar nuevamente al 410 pero me dicen en OSDE que tiene que pasar 1 año. Esto es asi? es legal?. gracias

Leonel
Guest
Leonel

Buen día, quería saber si mi prepaga debe pagar el transporte a mi hijo que le diagnosticaron TEA, no tiene ningun impedimento motora, pero los días de lluvia no puedo llevarlo.. Cual seria la ley? Porque osde te cubre únicamente si tiene discapacidad motora… Saludos…

Noelia
Guest
Noelia

hola, una consulta, mi obra social sin ningún motivo me quito varios centros en lo que tenia cobertura, del cual uno de ellos es donde mi hijo tiene historia clínica, no es que me hicieron una rebaja del plan, ni nada por el estilo y no solo eso, sino que no me notificaron de los cambios de cobertura, se puede hacer algo?

Cristian santacruz
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Cristian santacruz

buen dia. yo ingrese a miesposa a mi prepaga. sin saber de su embarazo. por ende no lo declaramos. casi un mes despues nos confirmaron que estaba embaraza y este ya tenia dos meses. por ende un mes antes de afiliarla estaba embaraza. puede usar de todos modos el servicio de la prepaga? me dijero que te cobran como una multa o algo asi pero que es carisimo.

Romina
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Romina

Hola! Puede la prepaga acumular mas de 3meses de cuotas impagas ( para seguir facturando) sin ofrecer servicio ni el pmo.. Xq me obligan a acercarme a una oficina a dar la baja pero se me hace imposible por los horarios que trabajan.. y ademas nunca me intimaron a regularizar mi deudala prepaga esOmint

MARIA CANDELA
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MARIA CANDELA

HOLA. TENGO UNA CONSULTA. MI EMPRESA ABONA UN PLAN DE COBERTURA DE MEDICINA PREPAGA; QUIERO PASARME A UN PLAN SUPERIOR ABONANDO YO LA DIFERENCIA;Y ME DICEN QUE NO PUEDO. POR QUE? SI ES EN LA MISMA , SOLO QUE EL PLAN QUE ME OFRECEN ES EL MAS BAJO Y NO ME SIRVE.

Dario Infanti
Guest
Dario Infanti

Hola buen dia. Yo estaba con el grupo familiar en una prepaga corporativa y era el titular. Ademas hacemos unifucacion de aportes con mi esposa. Me desvincularon de la empresa y automaticamente la prepaga decidió cambiar la titularidad y facturarle la diferencia a mi esposa. pueden hacer eso?

ayelen penas
Guest
ayelen penas

consulta, tengo 26 años, me asocie a galeno en diciembre me rechazaron el tramite y en enero me lo volvieron a gestionar, en abril se dio de alta el pase que me dijeron que demoraba 90 dias, hoy me entere que estoy embarazada de aprox 5 semanas, tienen obligacion de cubrirme todos los estudios y el parto?

Verónica
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Hola, soy asociada de Medife, estoy embarazada y me dicen que la cobertura de mi bebé es solo hasta los 30 días de nacido, a posterior yo debo anotar a mi bebé y pagar una cuota, por lo que tengo entendido deberían darme la cobertura hasta el año de vida, es correcto que me cobren? Una cosa son los trámites administrativos y otra es anotarla para que me cobren.

MariaNa Pucheta
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MariaNa Pucheta

Hola. Estoy de 3 meses de embarazo y quise asociarme a una prepaga Met se llama es de Córdoba. La cuestión es q si me aceptan el ingreso sin carencias ,pero sólo puedo ingresar con un plan que es casi el más alto, pero lo que me dicen es que debo pagar si o si el parto, que es 43000 aprox. Eso es legal o No?? Tienen la obligación de afiliarme sin cobrarme el parto??

Nora
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Nora

Hola, tengo una consulta, les agradecería si me pueden asesorar. Me acabo de jubilar, soy mayor de 65 y tengo OSDE por convenio via OSOCNA con más de 10 años de antigüedad. Quisiera saber si, de acuerdo al artículo 15 de la ley 26682, por mi situación de jubilada tengo derecho a mantener OSDE como prepaga más allá de los 2 o 3 meses que deben mantenerme afiliada por la ley de prepagas/obras sociales (tener en cuenta que no soy afiliada directa a OSDE sino a través de OSOCNA). En caso afirmativo: ¿Esto requiere hacer algún trámite o debería realizarse… Read more »

maribel
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maribel

buenas tardes, tengo una consulta. Tenia Accord salud a través de U.P , entrando en el mes de junio cambie de empleador el cual me dio OSDE (como obra social directamente) para ello hicimos la carta certificada para la desregulación de UP ya que no había pasado los 12 meses desde que había ingresado a esa obra social y por consiguiente prepaga. Accord salud al no tener ingresos por mis haberes lo que hizo fue enviarme las facturas por mail y ahora en teoría tengo una deuda de 3 meses, quisiera saber si es correcto ya que al dar de… Read more »

Brenda
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Brenda

Buenas tardes, tengo una duda y no logro dar con la Resolución que lo regula… es real que las obras sociales de jerarquicos (directores) aumentan la cuota cuando le aumentan a las prepagas por ser de jerarquicos?.

federico
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federico

hola! Mi consulta es porque OSDE luego de pasados los 36 años me aumento considerablemente el plan. Puede ser que esto no se legal? De ser así por favor indicarme como proseguir.
Desde ya muchas gracias.

Gustavo Lizzio
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Gustavo Lizzio

Hola que tal mi nombre es Gustavo? No es muy comun ver este tipo de paginas…asi que se agradece la prestacion a resolver los planteos….

La cuestion seria que tenemos una prepaga «premedic»…mi mujer tenia una plan bajo (hace 2 años) como para tener alguna cobertura…hace unos dias nos enteramos que estamos felizmente embarazados y a la hora de mejorar la cobertura nos dicen que tiene que tener al menos 6 meses de antiguedad para que no nos cobren el parto…que es algo de 80000$…seria correcto que no nos tomen la antiguedad?

Muchas gracias.

Karina
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Karina

Olvide preguntar: de triplicarme el costo de la cuota, seria esto legal? ….

elsa
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elsa

En el día de hoy mi hijo fue a las oficinas del Hospital Italiano en Perón 4253, CABA, Area de Cuidados Extramuros para tramitar el reintegro por compra de accesorios ortopédicos para mi marido que estuvo con internación domiciliaria y cuidados paliativos, mi marido falleció el pasado 6 de enero de 2018. Mi hijo concurrió como me lo indicaron telefónicamente y está escrito en las normativas de internación domiciliaria que yo firme, con la orden medica del profesional y la factura de la compra. En la administración de Cuentas Corrientes plan de salud, fue atendido por Yanina M. Sena, Supervisora… Read more »

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